La precisione rappresenta un obiettivo protesico prioritario e consente di evitare complicanze o fallimenti al restauro; maggiori conoscenze sull’adattamento marginale di corone CAD/CAM prodotte sono necessarie per promuoverne la qualità ed il successo clinico.
L’adattamento di un restauro al dente può essere definito secondo varie modalità.
L’assenza di un intimo contatto tra la superficie della protesi e la preparazione descrive quello che gli anglosassoni definiscono “gap”, che può essere di due tipi: interno o marginale.
Secondo le definizioni di Holmes, il gap interno è la misura della retta perpendicolare tracciata dalla superficie interna (intaglio) del restauro alla parete assiale della preparazione; il gap marginale, in senso stretto, corrisponde al gap interno misurato al margine.
Gli studiosi differenziano, inoltre, la discrepanza verticale e la discrepanza orizzontale.
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La prima è una misura che si riferisce alla presenza di sovra o sottocontorni; la seconda indica la sovra o sottoestensione del restauro.
Discrepanza e gap marginale esprimono, nel complesso, l’adattamento marginale.
Quest’ultimo viene ritenuto un parametro fondamentale nella valutazione dell’affidabilità a lungo termine di un restauro protesico; la mancanza di un sigillo ottimale rende l’elemento dentale maggiormente esposto ai numerosi insulti provenienti dall’ambiente orale: disgregazione dello strato di cemento all’interfaccia, accumulo di placca, microinfiltrazione, flogosi dei tessuti molli.
Per le ragioni citate, l’insuccesso del restauro indiretto è strettamente dipendente dall’adattamento marginale; l’ampiezza spaziale di tale parametro, valutata nell’ordine dei micrometri (µm), è stata oggetto di numerosi studi per stabilirne i limiti di accettabilità.
McLean e von Fraunhofer, in un articolo risalente al lontano 1971, riportavano un valore di 120 μm quale limite clinico accettabile per la discrepanza marginale.
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Qualche anno più tardi, Spiekermann abbassava il limite a 100 μm.
Oggi, questi valori rappresentano lo standard di riferimento con cui gli studi più recenti confrontano i propri risultati.
È importante sottolineare che se una differenza significativa esiste tra due configurazioni marginali, la rilevanza clinica di tale constatazione è discutibile.
I moderni cementi compositi, consigliati per la cementazione adesiva delle ceramiche integrali, presentano spessori del film superiori ai valori del gap rilevati in molti studi; l’incapacità del cemento di formare film di spessore così sottile potrebbe produrre alterazioni nell’adattamento della corona al dente.
In questo studio si è valutato l’adattamento marginale di sottostrutture in biossido di zirconio, a partire da preparazioni su denti acrilici realizzate con due differenti linee di finitura: chamfer classico o spalla arrotondata.
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Il disegno marginale ha influito significativamente (p ≤ 0.05) sul gap osservato al microscopio ottico; per il sistema CAD/CAM in esame la spalla arrotondata ha consentito di aumentare la precisione marginale della protesi (11±6µm Vs 21±6µm).
La precisione del sistema CAD/CAM in esame varia in risposta alla particolare geometria del disegno di fine preparazione.
Il risultato ottenuto è in accordo con studi precedenti che hanno messo in relazione la geometria marginale con l’adattamento finale del restauro CAD/CAM.
Le ceramiche policristalline ad alta densità, quali il biossido di zirconio e l’ossido di allumina, possiedono proprietà intrinseche, che consentono la realizzazione di corone singole o ponti in ceramica integrale ad alta resistenza.
Il materiale pre-sinterizzato si presenta soffice, di consistenza simile al gesso, consentendo così una fresatura più rapida e accurata; la successiva contrazione durante il processo di sinterizzazione finale è preventivamente calcolata dal pacchetto software.
Le dipendenze dell’adattamento marginale dal tipo di sistema CAD/CAM utilizzato - e, di conseguenza, dalle peculiari caratteristiche del sistema scelto - e dal materiale sottoposto a fresatura dalla macchina sono state largamente indagate; i risultati ottenuti dimostrano che è possibile fabbricare restauri molto precisi all’interfaccia cervicale con l’elemento dentale.
Il controllo dei tessuti gengivali durante le procedure restaurative non è solo una questione tecnica, ma un elemento chiave per garantire precisione, longevità e successo clinico delle riabilitazioni protesiche.
Quando i margini si trovano a livello o al di sotto del margine gengivale, l’impronta - analogica o digitale - diventa altamente tecnica e sensibile.
Una gestione inadeguata dei tessuti molli può tradursi in discrepanze marginali, con conseguenze cliniche rilevanti: infiltrazioni, infiammazione gengivale, sensibilità dentinale e riduzione della durata della restaurazione.
Lo studio sottolinea come una larghezza del solco gengivale inferiore a 0,2 mm aumenti significativamente il rischio di difetti nell’impronta, con strappi del materiale o bolle in corrispondenza dei margini protesici.
La review propone una classificazione dettagliata delle tecniche di retrazione gengivale, distinguendole in metodi meccanici, chimico-meccanici, chirurgici ed elettrochirurgici.
Tra le soluzioni più diffuse nella pratica clinica quotidiana rientrano i fili retrattori, impregnati o non impregnati, spesso associati ad agenti emostatici per il controllo del sanguinamento e dei fluidi crevicolari.
Particolare attenzione viene riservata alle caratteristiche ideali del filo retrattore: biocompatibilità, capacità di assorbimento, facilità di inserimento e rimozione, e minimo traumatismo per i tessuti di supporto.
Gli autori evidenziano come l’uso improprio di forza o tempi di retrazione eccessivi possano favorire recessioni gengivali e danni all’epitelio giunzionale.
Accanto alle tecniche tradizionali, la review analizza sistemi più recenti di retrazione “cordless”, come paste e schiume a base di polivinilsilossano o matrici con cloruro di alluminio; queste soluzioni mirano a ridurre il trauma tissutale e il disagio per il paziente, semplificando al contempo le fasi operative.
Un capitolo rilevante è dedicato all’uso dei laser per la gestione dei tessuti molli. Le evidenze riportate indicano che la retrazione assistita da laser può offrire un buon controllo dell’emostasi, una riduzione del dolore post-operatorio e una maggiore precisione nell’esposizione dei margini, sebbene i costi e la curva di apprendimento ne limitino ancora una diffusione più ampia.
Ad oggi, i due principali limiti nell’uso degli scanners intraorali sono rappresentati dalla difficoltà nel catturare impronte sufficientemente accurate per fabbricare restauri tipo full-arch, e dalla difficoltà nel rilevare correttamente i margini delle preparazioni protesiche nei denti naturali.
La visualizzazione corretta dei margini delle preparazioni protesiche dei denti naturali può essere difficile, soprattutto laddove questi siano sub-gengivali, ma anche laddove siano iuxta-gengivali (in presenza di sanguinamento, per esempio).
La luce strutturata e il laser non possiedono le proprietà dei materiali da impronta convenzionali, che sono in grado di penetrare nel solco, scostando gentilmente i tessuti molli e quindi registrando i dettagli dei margini protesici, compresa un’area oltre la preparazione.
Molto spesso, gli odontotecnici si lamentano della scarsa nitidezza del margine protesico catturato tramite impronta ottica.
Un interessante studio presenta una tecnica mista (analogico-digitale) per la cattura del margine sub-gengivale, basata sulla scansione al di fuori della bocca di una impronta parziale analogica in polietere; questa impronta viene scandita, le normali sono invertite e il file viene sostituito all'interno della mesh derivante da scansione intraorale.
Personalmente, ho adottato questa metodica nella mia pratica quotidiana, per poter aumentare la qualità delle impronte volte alla fabbricazione di restauri definitivi.
Il mio protocollo prevede il disegno, in CAD, di un cucchiaio portaimpronte individualizzato, che viene stampato in 3D; tale cucchiaio è impiegato per ribasare, selettivamente nell’area di interesse, del polivinilsilossano (light) sui monconi preparati, secondo tecnica convenzionale (rimozione filo retrattore ed iniezione nel solco).
Ad avvenuto indurimento, tale impronta viene scandita al di fuori della bocca, con scanner intraorale; nel CAD, le normali vengono invertite e si procede a sostituzione della porzione interessata sul framework dell’impronta ottica catturata in bocca.
In questo modo, la visualizzazione corretta dei margini è possibile, ed il tecnico può disegnare un restauro congruo.
La conformazione naturale della gengiva è il fattore più frequentemente ignorato nella realizzazione delle protesi totali.
Le papille vengono, per lo più, modellate in modo troppo piatto e concavo, cosicché il margine gengivale è privo di convessità con conseguente aspetto artificiale.
Un bel sorriso può essere compromesso da un’inadeguata posizione del margine gengivale e dalla riflessione della luce su una non corretta rifinitura del corpo protesico.
Nella visione complessiva in cavo orale, durante le varie fasi di prova del montaggio per i controlli precedenti alla finitura del manufatto protesico, l’attenzione andrebbe posta anche alla posizione che i colletti dei denti assumono in funzione delle labbra a riposo e in apertura durante un sorriso accentuato.
Infatti nella dinamica del sorriso, oltre a scoprire interamente la porzione dentale si verifica o si potrebbe verificare anche un’esposizione gengivale.
È risaputo che un dente naturale ha porzioni di colletto dentale più o meno scoperto in rapporto all’età del paziente. Una protesi appare più naturale se il margine gengivale è modellato conformemente all’età del paziente.
In questa situazione, al fine di rendere più attraente l’esposizione, è utile modificare la cromaticità della resina rosa e personalizzarla in base alle caratteristiche somatiche del paziente.
Per i pazienti che durante la funzione rivelano una vasta area gengivale a causa di una linea del sorriso alta, è importante, oltre a imitare morfologicamente la gengiva naturale (aiutandosi con materiale iconografico), colorare la resina acrilica in riferimento all’anatomia della gengiva libera e aderente.
Uno dei presupposti fondamentali nel conferire una conformazione mimetica alla gengiva artificiale è che il paziente pratichi una corretta igiene alla protesi: la rifinitura di superficie, gli avallamenti e il disegno delle papille, anche se ben lucidati possono, infatti, trattenere residui di cibo.
La verifica in prova estetica dei manufatti protesici in cera, e la loro approvazione da parte del soggetto da riabilitare, consente di procedere con la rifinitura e resinatura.
È a questo stadio che si affronta la caratterizzazione dei denti artificiali. Preventivamente, occorre rilevare delle precise mascherine in silicone poste palatalmente e lingualmente ai gruppi da modificare.
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