Un’ulcera corneale è una lesione della cornea dell’occhio potenzialmente molto pericolosa, generalmente secondaria a un’infezione. L'ascesso corneale è una condizione patologica grave che interessa la cornea, la membrana trasparente e convessa situata nella parte anteriore del bulbo oculare.
Le cause dell'ascesso corneale sono prevalentemente di natura infettiva. Infezioni Batteriche: Sono le cause più comuni. Tra i batteri più frequentemente isolati figurano lo Staphylococcus aureus, lo Streptococcus pneumoniae e, particolarmente temibile per chi utilizza lenti a contatto, lo Pseudomonas aeruginosa.
I sintomi di un ascesso corneale sono solitamente acuti e progrediscono rapidamente. Il paziente avverte quasi sempre un dolore oculare intenso, spesso descritto come trafittivo o urente, che non migliora con il riposo. Un segno cardine è l'arrossamento dell'occhio, localizzato prevalentemente attorno alla cornea (iniezione pericorneale o ciliare).
I sintomi consistono in progressivo arrossamento congiuntivale, sensazione di corpo estraneo, dolore, fotofobia e lacrimazione. Dal punto di vista clinico, l'ascesso si manifesta come un'area opaca, biancastra o giallastra sulla superficie normalmente trasparente dell'occhio.
Un segno associato è la presenza di ipopion (deposizione di uno strato di globuli bianchi nella camera anteriore), visibile come un livello orizzontale biancastro nella parte inferiore dell'iride. In casi avanzati, è possibile osservare ad occhio nudo una macchia bianca sulla cornea.
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Fattori di rischio possono includere il diabete, precedenti interventi chirurgici all’occhio, utilizzo di farmaci cortisonici, tra cui colliri, o una malattia cronica oculare. L'uso di lenti a contatto è il principale fattore di rischio nel mondo occidentale. Indossare le lenti a contatto durante il sonno o lenti a contatto non adeguatamente disinfettate può portare allo sviluppo di ulcere corneali.
Pseudomonas aeruginosa è un batterio Gram-negativo, un patogeno opportunista presente nell’ambiente e nelle acque e occasionalmente sulla cute sana nelle regioni ascellari e anogenitale. Pseudomonas aeruginosa è un batterio diffuso in maniera ubiquitaria nel suolo e nelle acque. Lo Pseudomonas può invadere sistemi di organi, inclusi sangue, polmoni, tessuti molli (pelle, muscoli e tendini) e altre parti del corpo.
Le ulcere causate da Pseudomonas aeruginosa si sviluppano rapidamente, causando necrosi corneale estesa e profonda. Se penetra la cornea, nel giro di pochi giorni può causare un'ulcera che a sua volta può portare a una perforazione, una grossa minaccia per la vista.
La diagnosi di ascesso corneale deve essere effettuata da un medico oculista attraverso un esame clinico approfondito. L'esame cardine è la biomicroscopia mediante lampada a fessura. Questo strumento permette di visualizzare l’occhio con un forte ingrandimento per valutare la profondità e l’estensione dell’ulcera.
La diagnosi viene posta sulla base dell'esame con lampada a fessura; la presenza di un infiltrato corneale con un difetto epiteliale sovrastante che si colora con fluoresceina è patognomonico e permette di fare la diagnosi. Il prelievo di campioni (raschiamanto corneale) è fondamentale: prima di iniziare la terapia antibiotica, è fondamentale prelevare una piccola quantità di materiale dall'ascesso.
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Questo campione viene inviato in laboratorio per l'esame citologico, la colorazione di Gram e la coltura microbiologica. In presenza di ulcere di grandi dimensioni, centrali o resistenti alla terapia iniziale, si procede con il prelievo di materiale corneale (raschiamento). L'esame microscopico del tessuto raschiato può identificare l'Acanthamoeba.
Le ulcere sono caratterizzate da difetti epiteliali corneali con un infiltrato infiammatorio sottostante, insieme a infiammazione e talvolta necrosi dello stroma corneale. La formazione dell'ascesso è il risultato di una complessa interazione tra agenti patogeni aggressivi e la risposta immunitaria dell'ospite.
Le ulcere corneali tendono a guarire con formazione di tessuto cicatriziale, causando opacizzazione della cornea e riduzione dell'acuità visiva. Uveite, perforazione corneale con prolasso irideo, panoftalmite, e distruzione dell'occhio possono verificarsi senza trattamento e, occasionalmente, anche con il miglior trattamento disponibile, particolarmente se il trattamento è ritardato.
L'obiettivo primario della terapia è l'eliminazione dell'agente infettivo, il controllo dell'infiammazione e la prevenzione delle cicatrici permanenti che potrebbero compromettere la vista. Durante il trattamento è fondamentale sospendere immediatamente l'uso di qualsiasi lente a contatto.
Il trattamento delle ulcere corneali può comprendere antimicrobici, cicloplegici e occasionalmente corticosteroidi. Per tutte le ulcere, il trattamento può anche comprendere un cicloplegico, come atropina 1% o scopolamina 0,25% 1 goccia 3 volte/die, per diminuire il dolore di un'ulcera corneale e ridurre la formazione di sinechie posteriori.
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La terapia empirica iniziale topica con antibiotico ad ampio spettro è fondamentale: inizialmente si utilizza una terapia empirica a largo spettro, spesso impiegando colliri "rinforzati" (preparati galenici con concentrazioni di antibiotico superiori a quelle commerciali) o fluorochinoloni di ultima generazione.
| Situazione | Opzione terapeutica topica iniziale |
|---|---|
| Ulcere piccole | moxifloxacina 0,5% o gatifloxacina 0,3-0,5% |
| Ulcere importanti/centrali | colliri rinforzati: tobramicina 15 mg/mL + cefazolina 50 mg/mL |
| Sospetto/confirmato Pseudomonas | antibiotico topico mirato in base all'antibiogramma, somministrazioni molto frequenti |
Inizialmente sono necessarie somministrazioni frequenti (p. es., ogni 15 minuti per 4 dosi, e quindi ogni 1 h per tutto il giorno). È sconsigliato il bendaggio oculare, poiché produce un ambiente caldo e scuro che favorisce la crescita batterica. Il bendaggio è controindicato perché crea un ambiente caldo e stagnante che favorisce la crescita batterica e impedisce la somministrazione di farmaci per uso topico.
Per Pseudomonas aeruginosa, la diagnosi di infezione si basa sulla coltura del microrganismo prelevando un campione dalla sede coinvolta. Viene eseguito anche il test di sensibilità (antibiogramma) per indirizzare la terapia. La Pseudomonas aeruginosa è naturalmente resistente ad una vasta gamma di antibiotici rientrando nei cosiddetti MDRO (multi-drug resistance) e costituendo un vero problema clinico.
Nel trattamento topico o sistemico, in base alla gravità e ai risultati dell'antibiogramma, si utilizzano antibiotici efficaci contro P. aeruginosa; la scelta deve essere guidata dal test di sensibilità. Nell'uomo, Pseudomonas si comporta da patogeno opportunista e fa la maggior parte dei suoi danni nelle persone vulnerabili.
Un caso clinico esemplificativo: paziente di 25 anni portatore di lenti a contatto, pregressa abrasione corneale. Viene per dolore e riduzione visiva da circa 1 giorno. Diagnosticato ascesso corneale con ipopion viene effettuato uno scraping corneale per la ricerca eziologica. Viene identificato quale agente eziologico uno pseudomonas aeruginosa e dopo circa 10 giorni di terapia antibiotica mirata basata sull’antibiogramma il quadro è notevolmente migliorato.
Nei casi più complessi o sospetti di infezione da funghi o Acanthamoeba, può essere impiegata la microscopia confocale in vivo, una tecnica di imaging non invasiva che permette di visualizzare i microrganismi direttamente negli strati profondi della cornea. Le infezioni fungine e da Acanthamoeba richiedono terapie specifiche: ad esempio, la natamicina topica per funghi filamentosi e poliesametilene biguanide o clorexidina per Acanthamoeba, spesso con somministrazione frequente per mesi.
Nei casi gravi, possono essere necessarie l'asportazione dell'epitelio infetto (sbrigliamento/debridement) o anche una cheratoplastica penetrante. I pazienti che possono avere difficoltà a somministrare colliri a casa o che hanno ulcere grandi, centrali o refrattarie possono dover essere ricoverati.
Se l'infezione si estende o non risponde alla terapia topica, può rendersi necessaria una terapia sistemica: nel caso di infezioni dell'interno dell'occhio si assumono antibiotici in compresse o flebo o oppure iniettandoli direttamente nell'occhio. In caso di ascessi o tessuto necrotico, lo sbrigliamento chirurgico o il drenaggio possono essere necessari.
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