Lo studio osservazionale di coorte intitolato “Do We Really Know How to Manage Anticoagulated Patients for Periodontal Nonsurgical Therapy? An Observational Cohort Study” analizza l’effetto degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) e degli antagonisti della vitamina K (VKA) sull’incidenza di sanguinamenti intra e post-operatori in pazienti sottoposti a terapia parodontale non chirurgica. La gestione clinica dei pazienti parodontali che assumono farmaci anticoagulanti rappresenta una sfida quotidiana per l’odontoiatra e l’igienista dentale. Senza linee guida universali, i professionisti spesso si basano su dati mutuati dalla chirurgia orale estrattiva e dall’odontoiatria generale per modulare le strategie di prevenzione e controllo emostatico durante le sedute di scaling e root planing.
La transizione dai VKA ai DOAC ha rivoluzionato la gestione clinica grazie a un effetto stabile che non richiede monitoraggio di routine del INR, ma l’assenza di test ematici immediati genera incertezza nel team odontoiatrico. L’obiettivo dello studio è valutare l’impatto dei DOAC sull’emorragia intra- e post-operatoria durante la terapia parodontale non chirurgica, confrontandolo con l’effetto dei VKA e offrendo informazioni utili per protocolli profilattici o correttivi sia al clinico sia al paziente.
Lo studio prospettico osservazionale ha arruolato 120 pazienti con anamnesi di patologia cardiovascolare, equamente suddivisi tra utilizzatori di VKA e DOAC. I soggetti sono stati sottoposti a scaling sopra-gengivale o a trattamento combinato sopra e sotto-gengivale a seconda delle necessità cliniche. L’entità del sanguinamento è stata valutata intra-operatoria, immediatamente post-operatoria e tardiva attraverso criteri prestabiliti.
La popolazione aveva età compresa tra 54 e 88 anni: 18 uomini DOAC e 16 VKA; 21 donne DOAC e 17 VKA. Le analisi di base (indice di placca, indice di sanguinamento, tasche >5 mm) non mostrano differenze statistiche tra i due gruppi, né differenze nei punteggi HAS-BLED e CHA2DS2-VASc. La pressione arteriosa media risulta comparabile tra le coorti.
In termini di sanguinamento, la differenza intra-operatoria e immediata post-operatoria tra DOAC e VKA non è statisticamente significativa complessivamente. Tuttavia, tre pazienti in terapia DOAC hanno presentato sanguinamento gengivale non arrestabile con emostasi locale durante il post-operatorio immediato; due erano in trattamento con Xarelto e uno con Eliquis.
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Un dato chiave è che il sanguinamento risulta strettamente legato a fattori infiammatori locali (inflammazione gengivale e BoP iniziale) piuttosto che al tipo di anticoagulante. I modelli statistici aggiustati indicano che la gravità della flogosi gengivale e un elevato BoP iniziale hanno un impatto maggiore sul sanguinamento rispetto al tipo di anticoagulante adottato. Queste evidenze rimarcano l’importanza della gestione dell’infiammazione locale come elemento cruciale per minimizzare i rischi durante e dopo le sedute non chirurgiche.
La farmacocinetica dei DOAC, con rapido inizio d’azione e picchi plasmatici entro 1-4 ore dall’assunzione, suggerisce una strategia di scheduling delle sedute nei livelli ematici minimi (trough). Si può optare per sedute di scaling e root planing subito prima della dose successiva o con un intervallo di 4-6 ore dall’ultima somministrazione. Questo approccio mira a bilanciare controllo dell’emostasi e rischio tromboembolico.
Dal punto di vista clinico, la gestione dell’emostasi locale resta essenziale: medicazioni locali, pressione diretta e, se necessario, applicazione di agenti emostatici locali. Per quanto riguarda le modifiche farmacologiche, il dibattito tra sospensione della TAO e “bridging” con eparina resta controverso: le linee guida EHRA (2021) sconsigliano lo switch all’eparina peri-procedurale e incoraggiano la continuazione dei DOAC per interventi minori, con sospensione mirata per procedure più invasive.
La parodontite è una malattia infiammatoria multifattoriale che condivide meccanismi patogenetici con l’osteoporosi. Entrambe sono influenzate dall’infiammazione sistemica e dalla massa ossea; la gestione della parodontite può contribuire a ridurre i mediatori proinfiammatori a livello sistemico. In relazione all’osteoporosi, i farmaci AR (BP, DNB, RMB, teriparatide) hanno profili di rischio differenti per MRONJ, che va considerato anche nei pazienti parodontali soggetti a trattamenti AR. L’incidenza di MRONJ in pazienti osteoporotici trattati con AR resta bassa rispetto a quella osservata in oncologia, ma aumenta con alcune condizioni autoimmuni o infiammatorie; la parodontite può aumentare il rischio di MRONJ dopo estrazioni o interventi invasivi in presenza di terapia AR.
Nel contesto clinico italiano, l’aumento della popolazione anziana e l’incremento di terapie AR impongono una particolare attenzione alla gestione integrata tra odontoiatra, igienista e medico curante. La parodontite, classificata in stadi e gradi di gravità, è associata a un’ampia gamma di impatti sulla qualità della vita e sulla funzione masticatoria, con un rischio di progressione correlato a diversi fattori di rischio individuali e sistemici.
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- Comunicazione piena tra paziente, dentista e medico curante è essenziale per valutare i benefici e i rischi legati all’uso di anticoagulanti durante la terapia parodontale non chirurgica.
- L’igiene orale rigorosa e la gestione dell’infiammazione locale sono strumenti chiave per ridurre la probabilità di sanguinamenti rilevanti e per migliorare gli esiti della terapia parodontale.
- Nei pazienti DOAC, è possibile pianificare sedute di scaling e root planing considerando i livelli trough, limitando al minimo la necessità di interruzioni farmacologiche, e monitorando attentamente eventuali sanguinamenti tardivi.
- Per la gestione dell’emostasi, l’adozione di misure locali e la scelta oculata di farmaci antinfiammatori edemostatici sono fondamentali; evitare FANS che possono interferire con la cascata coagulativa è consigliato.
Lo studio corrente conferma l’assenza di differenze statistiche significative tra DOAC e VKA in termini di sanguinamento intra- e immediatamente post-operatorio, ma segnala una tendenza verso un maggior rischio emorragico in pazienti DOAC in determinate circostanze. È necessaria una numerosità campionaria maggiore per definire protocolli chiari e generalizzabili per la gestione causale parodontale. Ulteriori ricerche potrebbero esplorare l’interazione tra gravità della gengivite, BoP iniziale e gestione farmacologica, nonché l’impatto di protocolli di supporto parodontale nel controllo di infiammazione sistemica correlata a malattie non trasmissibili.
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In aggiunta, l’attenzione al legame tra parodontite e MRONJ in contesti osteometabolici richiede ulteriori studi epidemiologici e clinici, soprattutto per definire linee guida che integrino trattamenti AR e gestione parodontale al fine di minimizzare rischi di necrosi ossea e complicanze emostatiche.
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