La cartilagine articolare è un tessuto liscio e scorrevole altamente specializzato che ricopre la superficie delle articolazioni e consente loro di scorrere agevolmente e senza dolore. La cartilagine è un tessuto connettivo molto elastico e flessibile, di colore bianco, che riveste le estremità delle ossa con la funzione di proteggere le articolazioni dagli attriti che si sviluppano durante i movimenti.
Una lesione della cartilagine consiste nella rottura di una parte della cartilagine articolare, che può estendersi anche all’osso sottostante. Quando la lesione interessa soltanto la cartilagine si parla di lesioni condrali; se la lesione interessa sia la cartilagine sia l’osso sottostante, si parla di lesioni osteocondrali (osteocartilaginee).
Le cause sono prevalentemente traumi o microtraumi ripetuti, fra cui specialmente le distorsioni. L’instabilità di caviglia è la principale causa di artrosi, e un fattore predisponente la distorsione e la frattura di caviglia. In questo caso può succedere che le lesioni non vengano riconosciute nella fase acuta e che si manifestino solo settimane o mesi dopo, quando il dolore persiste nonostante la guarigione dei legamenti.
Il sintomo principale di una lesione osteocondrale è il dolore. Questo può presentarsi già dai primi passi, dopo lunghi percorsi o solo durante l'attività sportiva. È necessario menzionare anche le cisti subcondrali, lesioni che riguardano solo l'osso subcondrale senza intaccare lo strato cartilagineo superficiale. Possono interessare l'astragalo o la tibia e, se trascurate, possono evolvere in lesioni osteocondrali vere e proprie.
Per definire la soluzione migliore è necessario fare una valutazione specialistica con il chirurgo che, sulla base della clinica e degli esami (Rx in carico, RMN e TAC), valuterà la strategia a seconda del tipo di lesione. La TAC in carico, infatti, offre la possibilità di ottenere una misura affidabile della lesione, ma anche di andarne a misurare la reale forma, grazie a strumenti associati a intelligenza artificiale. Questi tre esami non sono intercambiabili. Forniscono informazioni complementari e vanno interpretati insieme dallo specialista per definire la strategia terapeutica più adatta.
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Non tutte le lesioni richiedono chirurgia. Quelle molto piccole si gestiscono con una riduzione del carico, idonee terapie fisiche e trattamenti infiltrativi. Per le lesioni dove la cartilagine è assente o degenerata, l'obiettivo è produrre nuovo tessuto.
Obiettivo dell’attività di ricerca (di base e clinica) e delle nuove tecniche chirurgiche è mirare a ripristinare un mantello cartilagineo articolare con caratteristiche biologiche e morfo-funzionali sempre più analoghe a quelle della cartilagine nativa. La cartilagine della caviglia non si può rigenerare in modo spontaneo, perché è un tessuto avascolare con un potenziale rigenerativo molto limitato. Tuttavia sono state sviluppate tecniche biologiche in grado di guidare la formazione di un tessuto sempre più simile alla cartilagine nativa.
La riparazione invece si occupa di andare a restituire una ritrovata stabilità a frammenti cartilaginei distaccati parzialmente o del tutto distaccati. Negli anni ‘90, la rigenerazione della cartilagine della caviglia si avvaleva delle microperforazioni dell’area malata, allo scopo di stimolare un lieve sanguinamento in modo da favorire la fuoriuscita di cellule dal potere rigenerativo. Le microfratture sono piccole penetrazioni del tessuto danneggiato che ne promuovono il sanguinamento. Tuttavia non sono in grado di rigenerare una cartilagine simile a quella originale ma soltanto una cartilagine fibrosa cicatriziale.
Partendo da AMIC abbiamo sviluppato e descritto la tecnica AT-AMIC (Arthroscopic Amic) che abbiamo studiato in ogni suo aspetto, pubblicando i nostri risultati sulle maggiori riviste scientifiche. La tecnica chirurgica AT-Amic viene considerata una tra le tecniche di scelta per la riparazione cartilaginea e uno degli argomenti scientifici su cui si è scritto di più in ambito di cartilagine e caviglia. Dal 2013 il dottor Usuelli e il suo team hanno pubblicato sulle maggiori riviste scientifiche internazionali quali Arthroscopic, Kssta, Foot and Ankle International.
Dimensione della lesione, presenza di recidiva, cioè quando la cartilagine ha dimostrato di non aver le caratteristiche per potersi rigenerare, ed età avanzata del paziente possono costituire limiti all’utilizzo della AT-Amic. Il nostro gruppo storicamente si è dedicato allo studio e allo sviluppo di tecniche di rigenerazione della cartilagine.
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Un approccio innovativo differente è la tecnica Minced-Cartilage (Autocart). Questa tecnica, che il mio gruppo esegue artroscopicamente, prevede il prelievo dei frammenti danneggiati di cartilagine, la loro aspirazione ed attivazione fuori dal corpo con esposizione associata ad enzimi e PRP. La variabile cruciale in questo caso è il tempo che intercorre fra lesione, diagnosi e trattamento. Un frammento ancora ancorato e vascolarizzato risponde in modo radicalmente diverso rispetto a uno distaccato da mesi.
Questa tecnica viene implementata quando il danno non parte dalla cartilagine ma dall'osso subcondrale sottostante, il cui edema progressivo destabilizza meccanicamente la cartilagine che lo sovrasta. La subchondroplasty è una procedura mininvasiva che prevede l'iniezione di materiale da riempimento nell'osso edematoso per ripristinarne la stabilità strutturale. La stabilizzazione dell'osso con subcondroplastica richiede l’utilizzo di una specie di cemento biologico iniettato in modo estremamente preciso nell'astragalo che, indirettamente, stabilizza e rende più resistente anche la cartilagine e le aree subcondrali dove non c’era stabilità.
Quando non è possibile rigenerare, noi utilizziamo microimpianti 3D custom made, di cui Humanitas San Pio X è riferimento in Italia, realizzati su TC della caviglia del paziente. Impiantata appena sotto la cartilagine proprio come fosse un tappo, la miniprotesi stimola la biorigenerazione della cartilagine e risolve il dolore da edema osseo. Utilizzando immagini TC ed RMN dedicate della caviglia è stato realizzato una sorta di “bottone”, un dispositivo personalizzato con parti in lega di cromo-cobalto, titanio, idrossiapatite, che è stato impiantato in sostituzione della cartilagine e dell'osso subcondrale lesionati.
Il trapianto osteocondrale autologo consiste nel prelievo di tessuto osteocartilagineo da una regione di non carico della stessa articolazione ed il successivo impianto dello stesso nella sede della lesione osteocondrale. É una tecnica con buoni risultati clinici, sia a medio che a lungo termine. Limite di tale metodica sono la modesta disponibilità del materiale che ne limita l’utilizzo a lesioni di piccole dimensioni e la morbilità del sito donatore.
Per lesioni di maggiori dimensioni si utilizzano gli scaffold biomimetici, in cui lo scaffold è “un’impalcatura” in grado di promuovere la neo-formazione di tessuto cartilagineo e di tessuto osseo sub-condrale. Uno scaffold è composto di materiali bioingegnerizzati e può essere usato in associazione a svariati fattori di crescita o cellule a seconda del tessuto che si mira a ricostruire. Dopo l’intervento, sono le stesse cellule staminali provenienti dal sangue del paziente a permeare lo scaffold e, nel tempo, a riparare la lesione con tessuto differenziato.
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Rigenerare i tessuti e non solo sostituirli: è l’approccio innovativo dell’ortobiologia, nuova frontiera della medicina rigenerativa che punta a ridurre il ricorso alla chirurgia nel trattamento delle lesioni muscolo-scheletriche e, contemporaneamente, ad aumentare l’efficacia degli impianti ortopedici esistenti e delle stesse tecniche chirurgiche.
La gamma di prodotti ortobiologici attualmente disponibili è ampia e comprende allograft, sostituti ossei, fattori di crescita e scaffold osteocondrali. Gli innesti ossei allogenici e i sostituti d’osso rivestono un ruolo di prima linea nell’affrontare i difetti ossei che si presentano in traumatologia e nei tumori, oltre che nella chirurgia di correzione delle deformità. Inoltre questi prodotti sono importanti perché consentono di rilasciare localmente antibiotici in dosi elevate contro le infezioni, di migliorare la forza di fissazione nell'osso osteoporotico, di promuovere la guarigione ossea e la fusione articolare.
Quando si arriva ai sostituti ossei di sintesi, l’evidenza è meno chiara, soprattutto a causa della grande varietà di prodotti disponibili in commercio, ma anche per la mancanza di studi prospettici di buona qualità. In ambito traumatologico le ceramiche bioassorbibili al solfato oppure al fosfato di calcio hanno fornito buoni risultati nel mantenere la riduzione articolare e l’unione della frattura, con complicanze minime.
Uno strumento grande come un ago, inferiore a 5 mm, con un’ottica montata alla sua estremità. Così si eseguono oggi gli interventi in nanoscopia per la rigenerazione della cartilagine di caviglia lesionata dall'artrosi. Per la prima volta in Italia la rigenerazione della cartilagine della caviglia si può effettuare in nanoscopia, una tecnica artroscopica che utilizza strumenti estremamente ridotti. Oltre a permettere un’eccellente visione 3D durante il trattamento rigenerativo, e ridurre ulteriormente l’invasività dell’intervento già minima con l’artroscopia, la nanoscopia permette di effettuare contestualmente una procedura di rigenerazione della cartilagine di caviglia, chiamata subcondroplastica.
Originariamente questi tipi di interventi richiedevano una chirurgia invasiva (chirurgia aperta o open); con il mio gruppo abbiamo descritto una tecnica artroscopica, oggi una delle più utilizzate in Europa, per rigenerare la cartilagine della caviglia a cui oggi si aggiunge una evoluzione ulteriore con la nanoscopia.
Il ritorno alla deambulazione normale avviene tipicamente tra i 2 e i 4 mesi. Per le lesioni trattate con sole nanoperforazioni i tempi sono generalmente più brevi. Dopo l’intervento, il paziente cammina con l’uso di due stampelle ed un carico sfiorato per 1 mese, inizia la mobilizzazione del ginocchio dopo 3-5 giorni. Il piede non deve essere caricato per circa 2 mesi, ma non vi sono immobilizzazioni e l’articolazione può essere mossa liberamente.
Il programma di riabilitazione dura di solito 6 mesi, dopo i quali il paziente può tornare a praticare normalmente la sua attività sportiva. Dovrà poi continuare, comunque, gli esercizi per mantenere il tono muscolare. Di solito sono necessarie 4-6 settimane, quando saranno abbandonate le stampelle e sarà in grado di camminare correttamente. La guida dell’auto è possibile dopo un mese. I tempi di recupero variano da individuo a individuo. Comunque, in linea di massima, si può ritornare a correre e giocare a calcio dopo 8 mesi dall’intervento.
Quali complicanze possono verificarsi? La complicanza più temibile è l’infezione anche se il rischio è molto basso e la tromboflebite dell’arto operato. A scopo preventivo sarà, comunque, eseguita la profilassi antibiotica e anticoagulante. Quando mi saranno tolti i punti? I punti di sutura sono rimossi circa dopo 15 giorni dall'intervento. Quando la ferita è ben chiusa, di solito 15 giorni dopo l’intervento, la ferità può essere bagnata.
Nei pazienti giovani le lesioni osteocondrali della caviglia vengono spesso trattate in maniera “biologica”, ricorrendo alla rigenerazione del tessuto danneggiato mediante l'utilizzo di trapianti di cellule staminali del paziente. Questa opzione, però, è valida in pazienti di giovane età e con dimensioni della lesione limitate. Nei pazienti anziani, invece, si ricorre alla sostituzione protesica totale dell’articolazione della caviglia.
La scelta tra gli approcci non è discrezionale. Per definire la soluzione migliore è necessario fare una valutazione specialistica con il chirurgo che, sulla base della clinica e degli esami, valuterà la strategia a seconda del tipo di lesione. La crescita della cartilagine nuova richiede tempo. C'è però un buon margine di sicurezza, ma nel campo ortopedico e di medicina rigenerativa della cartilagine di sicuro non c'è praticamente nulla.
Quando si parla di rigenerazione ossea, si fa riferimento a tre elementi principali: le cellule che aiutano a formare le ossa, i fattori che stimolano la crescita delle ossa, e i supporti che aiutano le ossa a rigenerarsi. Il trattamento più conosciuto è il PRP, ovvero il gel piastrinico, che utilizza il sangue del paziente per concentrare le piastrine e i fattori di crescita. Un'altra opzione è l'uso dei monociti. Le cellule staminali mesenchimali sono un'altra risorsa promettente in ortopedia; vengono spesso prelevate dal tessuto adiposo del paziente. Per chi ha meno grasso corporeo, un’alternativa valida è il concentrato midollare, prelevato dalla cresta iliaca del bacino.
In passato, il trattamento principale era l’innesto osseo autologo, che rimane ancora il metodo più utilizzato. Per risolvere il problema della limitata disponibilità di osso autologo, è stata sviluppata la tecnica reamer-irrigator-aspirator (RIA), che consente di prelevare da 25 a 90 cc di osso dal canale midollare del femore.
Il ricovero avverrà lo stesso giorno dell’intervento. Il giorno precedente l’intervento, sarà necessario un pre-ricovero, in cui verrà sottoposto a tutti gli esami di preparazione, a una visita anestesiologica e a una valutazione di tutti i possibili problemi in vista dell’intervento. Una volta operato, sarà accompagnato in camera. Il ricovero, compreso il giorno dell’intervento, dura 2 giorni (1 notte in ospedale).
È meglio farsi rivedere dal chirurgo operatore dopo 30 giorni e prima della ripresa dell’attività sportiva, che di solito avviene dopo il quarto mese. Nei pazienti giovani le lesioni osteocondrali vengono spesso trattate in maniera “biologica”, mentre nei pazienti anziani si ricorre a soluzioni protesiche o a implantologia personalizzata quando la rigenerazione non è possibile.
| Approccio | Indicazione | Vantaggi | Limiti |
|---|---|---|---|
| Microfratture / microperforazioni | Lesioni piccole, giovani | Minimo costo, meno invasivo | Fibrocartilagine non equivalente alla nativa |
| AMIC / AT-AMIC | Lesioni osteocondrali selezionate | Riparazione biologica strutturata, artroscopica | Dimensione lesione, età, recidive |
| Minced-Cartilage (Autocart) | Frammenti cartilaginei recenti | Artroscopica, utilizza tessuto del paziente | Dipende dal tempo tra lesione e trattamento |
| Subchondroplasty | Edema osseo subcondrale | Stabilizza l'osso e la cartilagine sovrastante | Richiede precisione; indicata per specifici casi |
| Microimpianti 3D / Miniprotesi | Lesioni non rigenerabili | Personalizzato, risolve dolore da edema osseo | Procedura complessa, tecnologie specifiche |
La medicina rigenerativa rappresenta una frontiera avanzata nella cura delle lesioni e dei disturbi muscoloscheletrici. Grazie alla sua natura personalizzata e ai numerosi benefici, è in grado di offrire soluzioni efficaci con un impatto minimo sulla vita quotidiana dei pazienti.
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