L’estrazione del terzo molare inferiore (dente del giudizio) è uno degli interventi più comuni in chirurgia orale. Tuttavia, quando le radici dei denti del giudizio inferiori si trovano vicino al nervo alveolare inferiore, la procedura assume un livello di complessità significativamente maggiore.
Dentro la mandibola corre il nervo alveolare inferiore, che dà sensibilità a labbro inferiore, mento e denti di quel lato. Il nervo alveolare inferiore dà la sensibilità esterocettiva del labbro e del mento (tatto, pressione, temperatura e dolore). Durante lo sviluppo, le radici possono instaurare un rapporto di stretta contiguità con il canale mandibolare, all’interno del quale decorre il nervo alveolare inferiore.
Le radici dei denti del giudizio inferiori possono svilupparsi molto vicine a questo nervo, a volte a contatto. Questa relazione anatomica rappresenta il principale fattore di rischio: un’estrazione chirurgica in tali condizioni può comportare alterazioni temporanee della sensibilità (più frequenti) o lesioni permanenti (meno frequenti, ma clinicamente rilevanti).
Il rischio principale dell'estrazione è una parestesia: un formicolio, un intorpidimento o una ridotta sensibilità di labbro, mento o - meno spesso - della lingua. Le complicanze neurologiche più comuni sono la perdita temporanea di sensibilità (ipostesia) o, in casi più gravi, danni permanenti che influenzano la percezione del tatto, della temperatura o del dolore.
Nella maggior parte dei casi la parestesia è temporanea e recupera in settimane o pochi mesi. La maggior parte di esse tende a risolversi spontaneamente nel giro di 6 - 12 mesi con una percentuale però di lesioni che permangono per sempre superiore all’1%.
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Il primo passo è una radiografia panoramica (ortopantomografia, OPT). L’ortopantomografia (OPT) è l’esame standard per valutare la posizione e l’anatomia del dente del giudizio e costituisce l’esame di primo livello per valutare il rapporto con il canale mandibolare. Se la panoramica mostra le radici del giudizio a distanza di sicurezza dal nervo, spesso è tutto ciò che serve.
Se invece la panoramica segnala una vicinanza, si passa a una TAC 3D (CBCT, cone beam): a differenza della panoramica, che è un'immagine piatta, la TAC mostra il rapporto reale in tre dimensioni tra le radici e il canale del nervo. Nei casi in cui si osservi una possibile sovrapposizione tra radici e canale, è indicato un approfondimento mediante CBCT, che permette una valutazione tridimensionale accurata e una pianificazione terapeutica più sicura.
 che evidenzia un dente del giudizio a contatto con il nervo mandibolare)
Va preliminarmente chiarito che l’operatore ha un’importante responsabilità nell’estrazione del dente del giudizio e che deve dare inizio alla procedura chirurgica estrattiva solo dopo aver preso attentamente visione degli esami radiografici (specie della TAC, in caso di dubbi sulla contiguità), degli esami ematici, della strumentazione chirurgica presente e della presenza di un assistente alla poltrona.
L’attenta valutazione delle radici del dente del giudizio inferiore rispetto al nervo sicuramente è un valido aiuto per identificare il rischio. L’abilità tecnica e l’esperienza clinica dell’operatore, sia nella fase di preparazione che nell’esecuzione di tale procedura, sta alla base della riuscita dell’intervento. Inoltre la conoscenza dei propri limiti tecnici è sempre una garanzia sia per il paziente che per l’operatore stesso.
In presenza di condizioni anatomiche critiche, l’estrazione tradizionale non rappresenta l’unica opzione terapeutica. Diverse strategie possono essere adottate per minimizzare il rischio di danno nervoso:
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L’ortodonzia estrattiva offre vantaggi clinici rilevanti: maggiore sicurezza neurologica, miglioramento delle condizioni ossee per fenomeni di rigenerazione ossea e approccio biologicamente conservativo. La tecnica è indicata soprattutto per denti in posizione verticale o inclinata; nei casi di inclusione orizzontale possono essere valutate alternative, come la coronectomia o l’estrazione del secondo molare e l’estrusione dell’ottavo al suo posto.
Se nei giorni successivi all’intervento noti una zona di labbro o mento "addormentata", segnalalo: nella maggior parte dei casi la sensibilità torna gradualmente da sola, e i controlli servono a seguirne il recupero. Nel caso di complicanze, il monitoraggio costante delle condizioni neurosensoriali del paziente è essenziale.
Gli autori suggeriscono di ricorrere a trattamenti come la terapia laser a bassa intensità (LLLT) e la terapia farmacologica per la gestione del dolore e il recupero della funzione sensoriale. In caso di danno permanente esiste la possibilità di ricostruire microchirurgicamente l’alveolare inferiore mediante un innesto nervoso.
La prevenzione delle alterazioni sensoriali passa attraverso un’accurata valutazione clinica e radiografica del dente del giudizio e dell’area su cui esso insiste, un disegno di lembo accurato, uno scollamento e una retrazione del lembo (mantenendo sempre lo strumentario chirurgico a stretto contatto col piano osseo), la rimozione di osso e specialmente la sezione del dente del giudizio. Va ricordato che tutte le estrazioni vanno sempre eseguite in assenza di placca batterica e cioè dopo aver praticato una igiene professionale (detartrasi).
È fondamentale che dopo l’estrazione il coagulo rimanga in sede e che il paziente non fumi: il fumo di sigaretta o sigaro aumenta notevolmente il rischio infettivo e può compromettere la formazione del coagulo. L’antibiotico non garantisce che questa complicanza non succeda.
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Per ridurre al minimo i rischi al nervo è preferibile affrontare il problema dei denti del giudizio prima dei 30 anni. L’estrazione dei germi o dei terzi molari con sviluppo radicolare incompleto comporta una minor incidenza di complicanze post-operatorie perché il processo di formazione radicolare raramente ha già stretto un rapporto di coinvolgimento con il canale mandibolare.
Nella grande maggioranza dei casi non succede nulla; quando capita, si tratta in genere di un'alterazione temporanea della sensibilità. Il paziente dovrà comunque essere informato e, nel caso decida per l’estrazione, dovrà esprimere il proprio consenso informato scritto a tale procedura.
La chirurgia di disinclusione dei molari inferiori è una procedura comune, ma può comportare complicanze neurologiche che influiscono sulla qualità della vita dei pazienti. Lo studio dell’Università di Bari ha analizzato questi inconvenienti, evidenziando i principali fattori di rischio e le possibili soluzioni, e sottolinea l'importanza di informare adeguatamente i pazienti sui rischi e di adottare tutte le misure preventive possibili.
| Esame | Quando indicarlo | Informazione principale |
|---|---|---|
| Ortopantomografia (OPT) | Esame di primo livello | Valutazione generale posizione dente e sospetta contiguità |
| CBCT (TAC 3D) | Quando si sospetta contiguità radici-canale | Rapporto tridimensionale reale tra radici e nervo |
| Valutazione clinica e anamnesi | Sempre | Fattori di rischio: età, fumo, anatomia radicolare, inclusione |
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