Molti pazienti arrivano in studio per curare una carie o per risolvere un dolore ai denti causato da un trauma. La terapia canalare - sinonimo di devitalizzazione dentale - consente di evitare l’estrazione, mantenendo incisivi, canini, premolari e molari senza ricorrere all’inserimento di un impianto dentale. Mantenere il dente deve essere sempre la prima scelta come suggerisce l’odontoiatria conservativa. Gli impianti, per quanto siano una valida soluzione nel sostituire un dente perso, sono sempre e solo l’alternativa.
La devitalizzazione consiste nella rimozione completa della polpa dentale, quel complesso sistema di tessuti molli contenuto nella camera pulpare coronale e nei canali radicolari, composto da nervi sensitivi, vasi sanguigni, tessuto connettivo e cellule specializzate chiamate odontoblasti che mantengono vitale il dente. Devitalizzare vuol dire asportare la polpa - la parte viva in cui passano vasi e nervi - dei denti. Durante l’intervento di devitalizzazione, il dentista rimuove completamente la polpa infetta, pulisce e disinfetta accuratamente i canali radicolari con strumenti appositi, quindi li sigilla con guttaperca e cemento adesivo biocompatibile.
La devitalizzazione si rende indispensabile quando gli elementi delle arcate sono danneggiati da un trauma o da una carie profonda che è giunta fino alla polpa. Le cause principali includono carie profonde che raggiungono la polpa, traumi dentali con frattura, numerosi interventi odontoiatrici pregressi e l’avanzare dell’età. La carie dentaria profonda rappresenta di gran lunga la causa più frequente di pulpite e conseguente necessità di devitalizzazione. I traumi dentali di varia natura costituiscono un’altra importante indicazione alla devitalizzazione.
La pulpite è il termine medico che indica l’infiammazione della polpa dentale e rappresenta la condizione clinica più frequente che precede la devitalizzazione. Dal punto di vista clinico si distinguono due forme principali di pulpite con prognosi e trattamento differenti: la pulpite reversibile e la pulpite irreversibile. La pulpite irreversibile rappresenta invece uno stadio avanzato di infiammazione in cui il danno pulpare è ormai troppo esteso e la guarigione spontanea impossibile. Il sintomo caratteristico è il dolore spontaneo intenso, tipicamente descritto dai pazienti come “pulsante“, “martellante” o “lancinante“. Se la pulpite irreversibile non viene trattata con la devitalizzazione, evolve inevitabilmente verso la necrosi pulpare.
La devitalizzazione viene sempre eseguita in anestesia locale profonda che rende la procedura completamente indolore. La devitalizzazione in sé non è dolorosa grazie all’anestesia. L’utilizzo del microscopio in endodonzia è assolutamente indispensabile nei casi complessi. Si crea un foro nello smalto - detto apertura di camera - per accedere alla camera pulpare. Si procede alla rimozione della polpa infiammata o infetta e si pulisce l’interno del canale radicolare per eliminare il tessuto ormai compromesso ed eventuali residui batterici.
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Bisogna aggiungere che al costo della devitalizzazione bisogna spesso aggiungere anche quello necessario per ricostruire un dente o per creare una capsula (corona) nel caso in cui il dente sia molto rovinato. Il costo della devitalizzazione dipende dal tipo di intervento e dal dente. Il prezzo per devitalizzare un incisivo è di 260 euro. La differenza è data dal numero di canali da trattare (la devitalizzazione di un molare costa di più rispetto alla devitalizzazione di un incisivo o un canino).
Quando si asporta il fascio vascolo-nervoso del dente, viene rimosso un vero e proprio fascio vascolare e linfatico che ha il compito di irrorare e mantenere idratato l’elemento dentale. Con l’asportazione di questa fonte di nutrimento naturale, il dente diventa meno flessibile e dunque non più in grado di sopportare adeguatamente i frequenti carichi masticatori cui è sottoposto. Un dente non vitale perde tutte le caratteristiche biomeccaniche tipiche di un dente vitale, ed è più fragile e vulnerabile a sollecitazioni e carichi esterni.
Devi evitare di masticare e mordere con il dente devitalizzato, almeno fino a quando non si sarà proceduto all’otturazione o all’incapsulamento. Nel caso in cui il dolore post operatorio sia difficile da affrontare è utile contattare il dentista. Il dottore potrebbe anche prescrivere dei farmaci per alleviare il dolore naturale che potrebbe sussistere dopo l’intervento. In ogni caso eventuali farmaci devono essere concordati con il dentista.
I denti devitalizzati, spesso caratterizzati da un colore scuro o grigiastro, possono essere una fonte di disagio estetico per molti. Nel dente devitalizzato, l’alterazione del colore nasce dall’interno, ecco perché lo sbiancamento va condotto dall’interno della camera pulpare con tecniche come il walking bleach. Lo sbiancamento dei denti discromici devitalizzati è una procedura descritta a metà del diciannovesimo secolo. Lo sbiancamento è un’alternativa conservativa per la terapia di denti discromici: può essere considerato al posto di riabilitazioni invasive quali corone o faccette.
In genere gli sbiancanti usati per questa procedura sono perossido di idrogeno, perossido di carbammide e perborato di sodio. L’ingrediente attivo è sempre il perossido di idrogeno, che può essere utilizzato direttamente o ottenuto tramite reazione chimica dal perossido di carbammide o dal perborato di sodio. Un corretto approccio clinico prevede sempre una valutazione radiografica, la verifica della devitalizzazione e la scelta del materiale sbiancante più adatto.
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Il sigillo può essere eseguito con cementi vetroionomerici, materiali da restauro provvisorio, materiali da restauro idraulici (Cavit), compositi, materiali resinosi fotoattivati per restauri temporanei (Telio), cementi all’ossido di zinco eugenolo e fosfato di zinco.
Posizionare perossido di idrogeno/perossido di carbammide/miscela di perborato di sodio e perossido d’idrogeno in cavità; inserire lo sbiancante in cavità con un carrier o un plugger. Lo sbiancante va cambiato ogni 3-7 giorni; otturare provvisoriamente il dente con composito. In genere sono necessarie 2-4 visite per uno sbiancamento soddisfacente.
Consisteva nell’attivare, con un portatore di calore o lampade specifiche, il perossido di idrogeno al 30% posizionato in cavità. L’applicazione di calore si ripete 3-4 volte per ciascun appuntamento, alla fine del quale si procede come per il walking bleach.
La tecnica inside/outside open (IOO) prevede di posizionare la barriera, lasciare la cavità d’accesso aperta e chiedere al paziente di applicare lo sbiancante in cavità con una siringa e all’esterno con una mascherina. Non ha differenze significative rispetto al walking bleach, se non per il fatto di essere più rapida. La tecnica inside/outside chiusa (IOC) è più vantaggiosa: impedisce che cibo e residui entrino nella cavità d’accesso, permette un controllo graduale dello sbiancamento ed è più rapida del walking bleach.
Si può usare con successo lo sbiancamento esterno sui denti devitalizzati applicando gel al perossido di idrogeno o perossido di carbammide direttamente sul dente. Una combinazione efficace prevede uno sbiancamento endocanalare per ottenere un cambiamento evidente del croma iniziale, seguito da un trattamento di sbiancamento domiciliare di mantenimento nel tempo. Per lo sbiancamento esterno domiciliare vengono utilizzate mascherine in silicone realizzate su misura con gel fornito dallo studio.
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Lo scopo di una revisione sistematica era analizzare e paragonare l’efficacia di diversi agenti sbiancanti utilizzati nello sbiancamento interno dei denti discromici trattati endodonticamente. La revisione sistematica ha incluso otto studi, sei dei quali hanno fatto parte della meta-analisi. Lo sbiancamento interno ha portato a un significativo cambiamento del colore del dente. Considerando il ΔSGU, l’utilizzo del perossido di carbammide (35% o 37%), del perossido di idrogeno (35%) e della combinazione di perborato di sodio e perossido di idrogeno (3% o 30%) ha portato a un risultato migliore di quello ottenuto utilizzando solamente perborato di sodio. In conclusione, il perossido di carbammide, il perossido di idrogeno e il perborato di sodio hanno un effetto sbiancante significativo sui denti discromici trattati endodonticamente. Per una valutazione valida della stabilità cromatica e della comparazione tra agenti sbiancanti in diverse concentrazioni sono necessari altri studi con richiami a lungo termine.
È necessario informare il paziente del fatto che il risultato dello sbiancamento non è predicibile e renderlo edotto degli step del trattamento, delle possibili complicazioni e della possibilità di doverlo ripetere nel tempo. I rischi includono sensibilità temporanea dei denti e delle gengive. Dopo lo sbiancamento, la cavità d’accesso deve essere restaurata con composito; alcuni autori raccomandano di usare un colore più chiaro di quello del dente per compensare un eventuale risultato non ottimale.
Lo strato ibrido che si ottiene nello smalto sbiancato è meno regolare di quello ottenuto nello smalto non sbiancato, quindi è possibile che il composito possa mostrare microinfiltrazione marginale nel corso del tempo. Si può compensare l’azione di inibizione della polimerizzazione esercitata dal perossido di idrogeno sui compositi tramite un piccolo bisello della cavità prima della mordenzatura. Un legame adesivo ottimale ai tessuti duri sbiancati si può ottenere dopo un periodo di circa tre settimane.
Se si programmano restauri metal free su denti con monconi discromici, lo sbiancamento può essere fondamentale per un risultato estetico soddisfacente. Le faccette dentali sono sottilissime lamine in ceramica o in materiale composito, dello spessore di una lente a contatto, applicate sulla superficie esterna del dente. L’applicazione delle faccette è utile a nascondere la pigmentazione scura, secondo necessità, con un impatto estetico notevole. Nei settori posteriori (molari e premolari), quando l’alterazione della cromia è a uno stadio avanzato, può essere preferibile ricoprire il dente con una capsula o una corona dentale in ceramica.
Dipende dalla condizione clinica. Una ricostruzione diretta in composito/resina è adatta per denti con perdita di tessuto limitata. No, bisogna cercare di devitalizzare e sigillare del tutto un dente in una sola seduta e solo in rari casi le devitalizzazioni si risolvono dopo più visite ambulatoriali. In genere, si tende a ripetere lo sbiancamento interno fino a 2-4 applicazioni (o fino a cinque sedute nell’approccio tradizionale) fino a correggere definitivamente la colorazione del dente. È fondamentale scattare una radiografia postoperatoria del dente sbiancato e programmare follow up regolari.
Lo sbiancamento del dente devitalizzato è una procedura importante per il trattamento conservativo degli elementi discromici. Per eseguirlo con successo e in sicurezza è importante conoscere le tecniche descritte in letteratura e le proprietà dei materiali sbiancanti. Questo, unito a una corretta diagnosi e a un restauro ben eseguito, permette di ottenere il successo a lungo termine della terapia.
| Intervento | Indicazione | Numero sedute tipico |
|---|---|---|
| Devitalizzazione incisivo | Carie profonda, trauma | 1 (spesso) |
| Devitalizzazione molare | Carie profonda, infezione | 1-2 |
| Sbiancamento interno (walking bleach) | Dente discromico non vitale | 2-4 |
| Faccette / Corona | Discromia severa o restauro protesico | 2-3 |
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