La chirurgia guidata è uno dei temi più discussi oggi in ambito odontoiatrico. Molti pazienti associano questa espressione a un’idea di intervento “senza tagli” o “senza bisturi”.
In implantologia la parola "dima" indica due strumenti diversi. La dima radiologica è una mascherina che si indossa durante la TAC e serve a pianificare; la dima chirurgica è la guida usata in sala operatoria, con fori che indirizzano gli strumenti dove gli impianti sono stati progettati al computer.
La chirurgia dentale guidata è uno strumento. Non si tratta di scegliere tra tecnologia e chirurgia tradizionale. Non è una scorciatoia. Integra tecnologia, pianificazione digitale e competenza clinica. Perché in implantologia, l’obiettivo non è fare in fretta. È fare bene.
In implantologia, in particolare, ci si riferisce alla cosiddetta chirurgia implantare computer guidata, che permette il posizionamento di impianti ad uso odontostomatologico la cui posizione viene stabilita mediante una simulazione al computer dell’intervento chirurgico. La pianificazione di un intervento di chirurgia implantare sulla base di reperti radiologici bidimensionali (es. Viceversa, in chirurgia guidata, le immagini tridimensionali della zona su cui intervenire vengono ottenute mediante tomografia computerizzata (CT o TAC) di tipo tradizionale (Dental Scan) o a basso dosaggio (Cone Beam).
La dima radiologica (o guida radiografica) è una mascherina trasparente con piccoli riferimenti visibili ai raggi X. Il paziente la indossa durante la TAC tridimensionale (cone beam). È uno strumento nato soprattutto per chi non ha più denti: senza punti di riferimento, ricostruire il rapporto tra osso e tessuti molli è difficile, e la dima radiologica aiuta a farlo.
Il primo passaggio di impronte serve all’odontotecnico, su indicazioni del dentista, per preparare una dima radiologica. La dima radiologica viene adeguatamente posizionata all’interno del cavo orale del paziente che con essa si sottopone all’esame radiologico chiamato TAC. Il medico trasferisce sul proprio computer i dati della TAC che contengono preziose informazioni sulla struttura ossea del paziente nonché sugli spazi occupati dalla protesi.
La costruzione della dima radiologica: il passaggio chiave in chirurgia guidata. Nella costruzione di una dima radiologica per prima cosa è necessario controllare: la disponibilità di osso (sia verticale sia orizzontale), la presenza di una buona struttura anatomica di supporto che possa garantire un corretto e stabile posizionamento delle dime stesse (radiologica e chirurgica), gli ingombri, l’apertura della bocca del paziente, la presenza di metalli nel cavo orale (possono generare un fastidioso effetto scattering che può alterare le immagini radiologiche della CBCT).
Verificati tutti questi fattori, si procederà alla presa dell’impronta tradizionale (l’impronta digitale è consigliata solo nel caso in cui non si debba realizzare una dima radiologica). Essendo questo un passaggio essenziale in grado di influenzare tutti i passaggi successivi, deve necessariamente essere raccomandato il totale rispetto dei tempi di indurimento dei diversi materiali che le case produttrici indicano.
Nella scelta del materiale d’impronta da utilizzare è importante distinguere tra edentulia totale o parziale: edentulia parziale - i siliconi bicomponenti (base light) sono da preferire agli alginati; edentulia totale - i polieteri (tipo impregum) sono da preferire agli alginati. È importante durante la presa di impronta comprimere bene le mucose.
Ricevuta l’impronta, l’odontotecnico procederà alla sua colatura con un gesso extra duro di classe IV. È consigliata la realizzazione di un modello master così da avere sempre la possibilità di duplicare i modelli utilizzati in caso di necessità.
Ottenuto il modello in gesso si procederà alla costruzione della dima radiologica con un approccio che ancora sarà differente a seconda che ci troviamo a trattare un caso di edentulia parziale o totale. Più precisamente: edentulia parziale - creare un bite utilizzando un disco termo stampabile con uno spessore minimo di 1,5 mm che garantisca una discreta rigidità; edentulia totale - creare una base e un vallo di stabilizzazione in resina auto o foto polimerizzabile non radiopaca, oppure duplicare la protesi del paziente.
Per ottenere una corretta occlusione centrica è sempre consigliato utilizzare un wax-up o, in alternativa, il duplicato della protesi del paziente.
Il posizionamento sulla dima radiologica di marker radiopachi fissati con colla cianoacrilica garantisce il corretto matching. I marker saranno collocati: zona intercisale palatale o linguale, zona vestibolare all’altezza dei due canini, zona vestibolare in prossimità dei due molari così da formare dei triangoli.
La modellazione dei denti mancanti sulla dima radiologica sarà l’elemento che faciliterà poi, in fase di progettazione implantare, la collocazione dell’impianto nella posizione in grado di garantirne il corretto profilo d’emergenza.
Una volta costruita la dima radiologica e assicuratisi del corretto posizionamento e della stabilità della dima nel cavo orale del paziente, si può procedere all’esecuzione dell’esame radiologico Tac o Cone-beam. Si consiglia di eseguire l’esame CBCT a morso chiuso in occlusione centrica, senza spaziatori o forchette che possono causare spostamenti o sollevamenti della dima radiologica.
Per ottenere immagini facilmente utilizzabili e correttamente visualizzabili dal software, settare il dispositivo radiologico come segue: Formato DICOM Standard, Slice da 0,3 a 0,6 mm, FOV a 8 cm, No filtro anti-scattering, No sistema Stitching.
Una volta importati in softwares specifici, il modello anatomico del paziente e la posizione degli elementi dentari definitivi vengono abbinati mediante una sovrapposizione tridimensionale precisa ed attendibile, pur presentando un minimo limite di imprecisione variabile da sistema a sistema. Questa sovrapposizione permette di pianificare quella che dovrà essere la posizione ideale degli impianti in base allo spessore ed all’altezza dell’osso disponibile.
La pianificazione 3D implanto-protesica rappresenta uno degli argomenti di maggiore interesse ed attualità per il dentista. Il procedimento è fondamentalmente il seguente: il clinico carica i dati derivati dalla CBCT in formato DICOM nel software di progettazione, insieme al modello del paziente (derivato da scansione dei modelli in gesso in laboratorio oppure da scansione intraorale), in formato .STL. Dopo avere allineato il file .STL sull’anatomia ossea, attraverso degli operatori dedicati, è possibile caricare dei file opzionali come la ceratura diagnostica (waxup) virtuale.
A questo punto il clinico può progettare il posizionamento degli impianti e, una volta confermato il progetto, disegnare la dima chirurgica, che verrà stampata in 3D.
Le dime chirurgiche sono dispositivi monouso realizzati per essere posizionati direttamente sulla dentatura del paziente. Contengono un foro che permette di posizionare il trapano chirurgico nel punto giusto, con la giusta angolazione e profondità. La dima chirurgica è una mascherina che viene posizionata nel cavo orale del paziente e fissata mediante diversi sistemi di ancoraggio, in modo da permettere al chirurgo di preparare i siti implantari mediante kit chirurgici specifici e frese calibrate e di inserire gli impianti attraverso fori di precisione e guaine metalliche che permettono un posizionamento pressoché identico a quello simulato al computer direttamente nel cavo orale del paziente.
La dima chirurgica è una sottile struttura di resina trasparente utilizzata negli interventi di implantologia per rendere più preciso il posizionamento dell’impianto dentale. Questa mascherina viene introdotta nella bocca del paziente e permette di inserire la vite nel punto esatto in cui dovrebbe andare. Non solo, la dima chirurgica ha anche la funzione di favorire l’individuazione della corretta profondità di perforazione dell’osso.
L’utilizzo della dima chirurgica permette inoltre di ridurre gli effetti collaterali dell’intervento, come ad esempio l’infiammazione e il sanguinamento gengivale. Questo dispositivo consente di ridurre i tempi di osteointegrazione degli impianti e quelli di esecuzione dell’intervento.
Non tutte le dime chirurgiche appoggiano allo stesso modo. A supporto dentale: si appoggia sui denti ancora presenti. A supporto mucoso: si appoggia sulla gengiva. La scelta la fa il clinico in base alla situazione: quanti denti mancano, la qualità dell'osso, il tipo di riabilitazione.
Nei casi di arcata senza denti si usa a volte la tecnica della doppia scansione (double scan): si esegue una TAC del paziente che indossa la dima radiologica e una seconda scansione della sola dima. Un software sovrappone le due immagini, ricostruendo con precisione il rapporto tra osso, gengiva e progetto del sorriso.
La dima chirurgica viene prodotta con l’utilizzo di una stampante 3D. Per farlo è necessario che il clinico o il laboratorio che la prepara abbia un file .stl digitale del progetto. La Surgical Guide Resin è una resina autoclavabile e biocompatibile per la stampa 3D di dime chirurgiche, modelli di foratura, mascherine chirurgiche e modelli di dimensionamento delle protesi che superano i criteri odontoiatrici di accuratezza, qualità delle parti e prestazioni.
Se già utilizzi la scansione intraorale o la tomografia computerizzata a fascio conico per le analisi cliniche, puoi facilmente integrare la stampa 3D nel tuo set di strumenti digitali.
Post-elaborazione 10-40 min. Stampa in 3D 12 dime chirurgiche in 48 minuti sulla Form 4B con la Surgical Guide Resin a soli 2-6 € ciascuna. Per una produzione ad alto rendimento con meno interazioni, stampa 36 dime chirurgiche in 1 ora e 9 minuti sulla Form 4BL.
I vantaggi nell’impiego della chirurgia implantare guidata con dime statiche sono molteplici. Gli impianti vengono inseriti in sicurezza, con la certezza di evitare strutture anatomiche invalicabili come il nervo alveolare inferiore, il seno mascellare, e le radici di denti adiacenti; inoltre, si evita il rischio di sfondamento delle corticali ossee. La possibilità di studiare l’anatomia ossea in 3D permette al dentista di scegliere l’impianto ideale per il sito specifico, e posizionarlo virtualmente nell’osso, visualizzandolo in diverse sezioni.
Ulteriori vantaggi della chirurgia guidata sono rappresentati dalla possibilità di inserire gli impianti senza la necessità di sollevare un lembo mucoperiosteo (flapless), e dalla possibilità di fornire immediatamente un restauro protesico per procedere a carico immediato. L’intervento flapless riduce l’invasività delle procedure e quindi il dolore post-operatorio del paziente; la possibilità di preparare prima il restauro protesico per il carico immediato permette di risparmiare tempo e di evitare periodi in cui il paziente debba portare fastidiose protesi rimovibili.
La chirurgia guidata necessita della convenzionale anestesia plessica locale e non richiede manovre aggiuntive rispetto agli interventi tradizionali né, tanto meno, terapie farmacologiche accessorie.
Nonostante tutti questi vantaggi, però, oggi soltanto il 10% dei dentisti italiani utilizza la chirurgia implantare guidata, e questa metodica è utilizzata quasi esclusivamente per casi complessi. Le cause possono essere diverse: apprendimento del digitale, costi di hardware e software, e limiti di accuratezza delle sistematiche in uso.
Recenti revisioni della letteratura hanno evidenziato come l’errore di posizionamento, ovvero la differenza tra la posizione pianificata dell’impianto e quella reale, sia mediamente superiore ad 1 mm sia a livello coronale, che a livello apicale. È evidente che l’errore nel posizionamento finale dell’impianto può dipendere da molti fattori: in acquisizione, macchine come CBCT e scanner hanno un errore intrinseco, cui possono aggiungersi eventuali movimenti del paziente; in elaborazione, il momento della superimposizione dei modelli in .STL sull’osso del paziente (merging) è estremamente delicato, e da curare con attenzione; la presenza di scattering sulla CBCT può rappresentare un inconveniente.
Al di là della qualità della stampante 3D utilizzata, solo attraverso un corretto design della mascherina si ottengono fit e stabilizzazione adeguati durante l’intervento; ciò permette un posizionamento corretto, in pieno accordo a quanto pianificato.
L’impossibilità di visualizzare il sito dell’intervento è un altro limite delle dime statiche convenzionali. La presenza della boccola, che rappresenta la guida alla preparazione del sito ed all’inserimento dell’impianto, può impedire di intervenire sui tessuti gengivali, ostacolare il raffreddamento e sottrarre spazio prezioso. La boccola, piccolo cilindro metallico che si “inserisce” all’interno della mascherina stampata in 3D, per guidare efficacemente deve essere alta almeno 5 mm e sottrae spazio soprattutto nelle zone posteriori.
Oggi si stanno facendo spazio nuovi concetti nella chirurgia guidata statica: i software permettono di migliorare il fit e la stabilità delle dime, introducendo un nuovo concetto di design (guide aperte) e di appoggio (per punti, e non per superfici). Questo approccio sembra poter garantire dei vantaggi clinici, in termini di fit e stabilizzazione della dima durante la chirurgia. Una soluzione per guadagnare spazio consiste invece nell’eliminazione della boccola: guidando il manipolo chirurgico, e non le frese di preparazione. Tale approccio andrà indagato clinicamente nei prossimi anni, e verificato matematicamente, per capire se esso sia in grado di aumentare l’accuratezza.
Durante una chirurgia dentale tradizionale, il chirurgo si orienta grazie allo studio della TAC 3D ed alla visione diretta dell’osso. L’implantologia dentale guidata può essere eseguita con o senza apertura del lembo. Per fare questo, il chirurgo deve poter visualizzare direttamente l’osso. In questi casi l’implantologia guidata non viene abbandonata, ma integrata con una chirurgia tradizionale.
La dima chirurgica viene progettata di volta in volta dal clinico per guidarlo con precisione durante l’inserimento degli impianti dentali. La dima viene progettata digitalmente e stampata in 3D. La guida chirurgica è molto utile quando l'osso è ridotto, vicino a strutture delicate o quando si inseriscono più impianti, perché aumenta la precisione.
Il primo passaggio di impronte serve all’odontotecnico, su indicazioni del dentista, per preparare una dima radiologica. L’odontotecnico procederà alla colatura dell’impronta e alla costruzione del modello, quindi alla realizzazione della dima radiologica e, successivamente, della dima chirurgica sulla base del progetto digitale.
Oggi molti laboratori dentali sono attrezzati per supportare la chirurgia computer guidata e la realizzazione di dime chirurgiche. Esistono oggi dei service validi (forniti da Aziende o Laboratori Specializzati) che possono assistere il chirurgo in tutte le fasi: dalla progettazione degli impianti fino all’intervento, passando per il disegno e la stampa della dima chirurgica. Tuttavia, il planning chirurgico-protesico dovrebbe essere sempre realizzato dal clinico, insieme all’odontotecnico.
La dima serve sempre per mettere un impianto? No, non è obbligatoria. La guida chirurgica è molto utile quando l'osso è ridotto, vicino a strutture delicate o quando si inseriscono più impianti, perché aumenta la precisione. In alcuni casi semplici il vantaggio è minore.
Al paziente non serve memorizzare i termini tecnici: serve sapere che dietro un impianto ben fatto c'è un percorso di pianificazione, non un'improvvisazione. La dima radiologica gioca un ruolo essenziale, poiché facilita le operazioni di matching dei file DICOM e del modello.
| Tipo di dima | Quando si usa | Funzione principale |
|---|---|---|
| Dima radiologica | Fase diagnostica/TAC | Puntare relazione tra osso, tessuti molli e progetto protesico |
| Dima chirurgica | Fase operatoria | Guidare frese e impianti in angolazione e profondità |
In breve: la dima radiologica è una mascherina che si indossa durante la TAC per mettere in relazione i tessuti e il progetto del sorriso; serve nella fase di pianificazione. La dima chirurgica è invece la guida che si usa in sala operatoria: con i suoi fori indirizza gli strumenti dove gli impianti sono stati progettati.
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