Il risko di complicanze dopo una protesi inversa di spalla riguarda circa il 20% dei pazienti. Le complicanze di carattere generale, come infarto o ictus da tromboembolia si verificano raramente, diversamente dai pazienti sottoposti a protesi di anca e ginocchio. Alcune malattie croniche quali il diabete o abitudini di vita quali il fumo possono aumentare il rischio di alcune complicanze. Solitamente il rischio di complicanze è più elevato nelle protesi inverse di spalla impiantate per postumi di frattura od in sostituzione di altre protesi di spalla.
La lussazione ed instabilità della protesi inversa è la complicanza più frequente di questa tipologia di protesi alla spalla. In molti casi è sufficiente un trattamento conservativo con una riduzione incruenta della lussazione ed un tutore con braccio abdotto da portare qualche settimana. Nei casi in cui è necessario un nuovo intervento, talvolta è sufficiente sostituire solo alcune componenti della protesi, senza “staccare la protesi dall’osso” con un intervento quindi molto meno invasivo del precedente.
Ultimo aggiornamento: 11 Dicembre 2017Celeste BertoneDario PetriccioliSISTEMI PROTESICI_Secondo i dati di Assobiomedica, nel 2016 sono state impiantate in Italia 6.635 protesi di spalla. Nella maggior parte dei casi è stata eseguita una sostituzione articolare con protesi di spalla inversa (5.479 protesi, 82% del totale degli impianti realizzati), seguita dalla protesizzazione anatomica standard (endoprotesi o artroprotesi) con 1.156 impianti (18% del totale).
L’artroprotesi inversa è una procedura relativamente nuova nella chirurgia protesica della spalla. Introdotta agli inizi degli anni ’80 dal chirurgo francese Paul Grammont, questa protesi semi-vincolata ha rappresentato un vero punto di svolta nel trattamento di spalle dolorose in pazienti anziani con grave limitazione funzionale per artropatia gleno-omerale associata a lesione massiva irreparabile della cuffia dei rotatori. Alla luce dei buoni risultati ottenuti in questa popolazione di pazienti, le indicazioni per la protesi inversa sono state ampliate nel tempo per includere un’ampia varietà di diagnosi e di condizioni cliniche sempre più complesse, quali ad esempio la chirurgia oncologica e di revisione.
Secondo i dati del registro protesico australiano nell’anno 2015, tra le 204 procedure di revisione di impianti protesici anatomici totali falliti, 190 (93.1% del totale) sono state realizzate con l’impiego di una protesi inversa. L’originalità di questo impianto sta nell’aver modificato la posizione del centro di rotazione dell’articolazione gleno-omerale al fine di migliorarne diversi parametri biomeccanici: il centro di rotazione, fissato sull’osso glenoideo, viene medializzato e abbassato allungando così il deltoide, migliorandone braccio di leva e momento d’azione tramite l’allungamento delle sue fibre.
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Il principio è quello di compensare la carenza funzionale della cuffia dei rotatori, ottimizzando la funzione deltoidea e creando un braccio di leva. Le forze di taglio, che negli anni avevano determinato il precoce fallimento di precedenti sistemi protesici vincolati, con il modello proposto da Grammont venivano trasformate in forze compressive che migliorano le condizioni meccaniche dell’interfaccia protesi/osso glenoideo. La protesi originale ideata da Grammont è stata successivamente modificata, sviluppata e trasformata e ad oggi sono pubblicati in letteratura molti studi con significativi follow-up che descrivono gli ottimi risultati clinico-radiografici e le complicazioni di questa tecnica (infezione e instabilità su tutte).
Il problema dell’usura è stato evidenziato con l’osservazione che ci sono attualmente più di venti società che commercializzano impianti di spalla inversa e altrettanti produttori che sviluppano nuovi design. Gli impianti attuali differiscono non solo sui materiali, ma anche e soprattutto sui parametri geometrici: angolo di inclinazione del collo omerale, diametro e spessore della glenosfera, curvatura dell’inserto omerale e posizione del fittone sul base plate glenoideo. L’usura del polietilene è condizionata dalla reazione dell’organismo ai detriti da usura. Nella protesi inversa di spalla l’usura del polietilene può avvenire per il contatto dell’inserto omerale con il bordo osseo laterale della scapola (notching scapolare).
La protesi anatomica ripristina la geometria originaria e viene utilizzata soprattutto nei pazienti più giovani con cuffia ancora efficace. La protesi inversa, invece, è indicata quando la funzione della cuffia è compromessa per lesione massiva irreparabile, migliorando la stabilità tramite il deltoide come motore principale del movimento. Esistono approcci chirurgici diversi: delto-pettorale e supero-laterale, con diverse implicazioni sull’instabilità della protesi.
La classificazione proposta da Routman e Flurin (2016) considera la posizione del centro di rotazione rispetto alla glenoide e la posizione dell’omero, distinguendo tra glenosfere medializzanti e lateralizzanti e tra omero medializzante o lateralizzante. Una protesi inversa permette distalizzazione dell’omero e aumento della tensione delle fibre deltoidee, con vantaggi di stabilità ma potenziali limiti di rotazione esterna se la cuffia residua è poco funzionale. Le quattro configurazioni identificate hanno vantaggi e svantaggi biomeccanici differenti.
L’intervento di protesi inversa è una sostituzione articolare completa: si seziona l’osso per rimuovere la cartilagine danneggiata e si posizionano le componenti glenoidea e omerale. L’intervento dura in media 50 minuti e richiede degenza di due giorni. Per quanto riguarda la componente omerale, si può utilizzare stelo classico, stelo corto o la corolla (protesi senza stelo); la componente glenoidea può essere cementata se necessario. L’inserto, sia polietilene sia metallo, può includere vitamina E per potenziarne la stabilità.
La protesi anatomica è utile nei casi di artrosi, fratture ed esiti di fratture, ma richiede una cuffia dei rotatori sana e riparabile. La protesi inversa è indicata in artropatia da cuffia dei rotatori con perdita della centratura gleno-omerale, dove la stabilità del deltoide è fondamentale. L’impianto inverso è preferito anche in contesti di revisione o difetti glenoidei/omeroiali complesse.
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La riabilitazione dopo protesi inversa di spalla è generalmente più agevole rispetto a quella anatomica. Il periodo di immobilizzazione è variabile e dipende dalla salute dei muscoli e tendini. Il deltoide diventa il motore principale del braccio nel post-operatorio, con rinforzo iniziale della muscolatura periscapolare. La riabilitazione tipica comprende fasi di ROM passivo e attivo-assistito, rinforzo progressivo e training della cinematica scapolo-toracica. Il ROM attivo al termine della riabilitazione tipicamente raggiunge circa 120° di elevazione e 30° di rotazione esterna, con ritorno allo sport possibile in molti casi, se correttamente indicata e riabilitata.
Riguardo la protesi anatomica, il successo dipende dalla riparazione e guarigione della cuffia dei rotatori; con il tempo possono insorgere nuove patologie cuffiali che ne riducono l’efficacia. Una protesi anatomica è tipicamente scelta per pazienti giovani, con cuffia efficace e riparabile. Le complicanze variano tra protesi anatomica e inversa, includendo infezione, instabilità, lussazione, fratture periprotesiche e altre complicanze correlate al design e all’impianto.
Quando si decide di impiantare una protesi di spalla, è fondamentale una valutazione accurata: una TAC preoperatoria per analizzare l’anatomia, esami di laboratorio e discussione con l’anestesista. Il paziente deve essere informato delle permanenti limitazioni postoperatorie, e il programma riabilitativo deve essere personalizzato e coordinato tra chirurgo e fisioterapista. Inoltre, è importante mantenere realistiche le aspettative sulla funzionalità residua della spalla, con la sutura o meno del sottoscapolare che può influire sulla stabilità.
La protesi inversa è indicata principalmente in caso di artropatia da cuffia dei rotatori irreparabile o di fratture complesse del terzo prossimale dell’omero con insufficiente tessuto cuffolare. Nei casi acuti di frattura dell’omero prossimale, l’impianto di una protesi inversa può offrire risultati funzionali soddisfacenti a lungo termine, anche se l’impianto anatomico resta una opzione in selezionati casi giovani. L’obiettivo è eliminare il dolore e migliorare la funzione, con una variabilità dipendente dalla patologia di base e dall’impegno dei tessuti molli.
La riabilitazione postoperatoria è una componente cruciale per il successo dell’intervento. Nei primi giorni si privilegia la protezione della cuffia e la riduzione del dolore, con mobilizzazione passiva limitata. Nel tempo si prosegue con mobilizzazione attiva e rinforzo progressivo del deltoide e dei muscoli periscapolari. L’obiettivo è restituire autonomia funzionale e permettere ritorno alle attività di vita quotidiana e, se opportuno, allo sport.
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Le complicanze includono lussazione, infezione protesica, fratture periprotesiche, scapular notching e hipostenia deltoidea. L’instabilità è una delle complicanze più comuni e può dipendere da precedenti traumi o interventi, dalla scelta del tipo di impianto e dall’integrità della cuffia residua. L’infezione protesica è una complicanza grave che richiede terapia mirata e possibilmente rimozione e sostituzione temporanea con spaziatore antibiotico, seguite da una seconda procedura definitiva.
La letteratura clinica evidenzia differenze tra i protocolli riabilitativi, ma l’approccio deve essere personalizzato. È essenziale una buona comunicazione tra chirurgo ortopedico e fisioterapista, nonché una chiara informazione al paziente sulle limitazioni funzionali permanenti. Il ROM finale tipico dopo una protesi inversa si attesta su elevazione circa 120° e extrarotazione intorno ai 30°, con possibilità di RTS in molte discipline se opportunamente condotto.
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