L'estrazione dentale è una procedura eseguita con molta frequenza in ambito odontoiatrico e può accompagnarsi a potenziali complicanze che si possono manifestare in fase peri- e/o post-operatoria (1). Il sanguinamento è tra i problemi più comuni e importanti da prendere in considerazione nella fase post-estrattiva e viene normalmente gestito con metodi convenzionali (es. pressione con garze/cotone, suture).
La cardioaspirina, acido acetilsalicilico a basse dosi, è un farmaco antitrombotico, nonché un medicinale che viene utilizzato a scopo preventivo nella formazione di coaguli di sangue (detti trombi) all’interno dei vasi sanguigni. Trova il suo principale impiego nella prevenzione di eventi atero-trombotici come: dopo un infarto miocardico, dopo un ictus cerebrale o in pazienti affetti da patologie cardiache quali angina pectoris stabile o instabile.
Viene prescritta a pazienti che hanno subito interventi di angioplastica coronarica o per prevenire la riocclusione di by-pass; così come nei pazienti sottoposti a emodialisi e durante la circolazione extracorporea. In tutti questi casi sopra descritti, la cardioaspirina viene assunta a scopo preventivo per evitare la formazione di trombi sanguigni che, all’interno del sistema vascolare, possono provocare gravi danni interrompendo totalmente o parzialmente il flusso sanguigno a importanti organi del nostro corpo come cuore e cervello.
L’acido acetilsalicilico appartiene al gruppo dei FANS, il quale impedisce l’aggregazione piastrinica tramite il blocco della sintesi del trombassano A2 (molecola coinvolta nel processo di emostasi) nelle piastrine. Il suo meccanismo di azione si basa sulla inibizione della ciclo-ossigenasi 1, conosciuta come COX-1.
Tale inibizione comporta essenzialmente quattro effetti a livello sistemico: riduzione dell'infiammazione, effetto antipiretico (se febbre), effetto analgesico ed effetto antiaggregante piastrinico. La cardioasprina, infatti, viene assunta per via orale in compresse gastroresistenti allo scopo di raggiungere le massime concentrazioni plasmatiche, ma senza raggiungere tassi ematici elevati, grazie al rilascio graduale del principio attivo.
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Tale caratteristica permette all’acido acetilsalicilico di essere metabolizzato solo in parte dagli enzimi intestinali ed epatici mantenendo le sue proprietà antitrombotiche rispetto a quelle analgesiche.
La cardioaspirina è un antiaggregante ad azione irreversibile pertanto ha una lunga durata d'azione. Le piastrine hanno una vita media di 10 giorni; il farmaco agisce alterando la membrana cellulare e facendo si che le piastrine non riescano più ad aggregarsi tra di loro. Questo significa che dopo 5 giorni di sospensione della terapia restano ancora in circolazione la metà delle piastrine “curate” e quindi non in grado di legarsi tra di loro, abbastanza per provocare un’emorragia.
Quindi se davvero volessimo avere una efficace riduzione dalle complicanze emorragiche dovremmo far sospendere la terapia per almeno 7 o 8 giorni. La sospensione 2 giorni prima dell'intervento porterà a nessun vantaggio sul rischio di sanguinamento esponendola solo a rischi di trombosi acuta dello stent.
Sospendendo la terapia per un così lungo periodo però si ha il rischio di complicanze trombo-emboliche, che possono risultare sicuramente più gravi rispetto a quelle di una emorragia legata ad un’estrazione dentaria, e che possono mettere seriamente a rischio la vita del paziente. Le ischemie cardiovascolari e cerebrovascolari sono condizioni derivanti dall’aggregazione delle piastrine e la conseguente formazione di trombi.
Nei pazienti ad aumentato rischio di formazione di trombi, come quelli trattati per angioplastica coronarica, inserimento di stent coronarico oppure reduci da episodi di ictus o attacco ischemico transitorio, può essere indicata una doppia terapia antiaggregante piastrinica, che consiste nell’associare all’acido acetilsalicilico altri agenti antitrombotici, come il clopidogrel o il ticagrelor.
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L’effetto della cardioaspirina può essere modificato se viene assunto in concomitanza di: antiipertensivi, antinfiammatori, antidolorifici, anticancro, anticoagulanti, poiché vi è un aumentato rischio di sanguinamento. Di contro, la cardioaspirina può modificare l’effetto di anticoagulanti, diuretici, corticosteroidi e ipoglicemizzanti aumentando l’incidenza di effetti collaterali.
Le evidenze a oggi disponibili orientano verso procedure di estrazione dentale nei pazienti in terapia con aspirina a basso dosaggio, che possono essere eseguite in sicurezza senza interrompere la terapia antiaggregante, perché il rischio di un aumento del sanguinamento postoperatorio è trascurabile (5). Gli studi che hanno valutato gli effetti dell'aspirina somministrata a dosi antiaggreganti (100 mg/die) sul sanguinamento in seguito ad estrazione dentaria non hanno evidenziato alcun aumento del rischio di complicanze emorragiche.
Risultati rassicuranti sono emersi anche da studi di confronto con controlli sani di pazienti in singola e doppia anti-aggregazione, senza interruzione del trattamento e utilizzando solo misure emostatiche locali nei rari eventi di sanguinamento prolungato (6). Tuttavia, la valutazione nei pazienti in trattamento con doppia anti-aggregazione sembra richiedere una maggior attenzione per un aumentato rischio di sanguinamento immediato e continuato (7).
Per attivare una procedura standard di estrazione dentale in un paziente in terapia antiaggregante piastrinica, il principale punto di preoccupazione per il medico è il protocollo di terapia seguito dal paziente, che lo mette di fronte alla scelta di sospendere o meno il farmaco antiaggregante prima dell'estrazione (2). La decisione richiede di bilanciare il rischio di sanguinamento postoperatorio e un possibile evento tromboembolico conseguente all’interruzione della terapia antiaggregante.
Il dentista e il medico curante valuteranno insieme se è necessario sospendere il farmaco e per quanto tempo, oppure se è possibile procedere con l’intervento mantenendo il trattamento. Si rivolga al suo cardiologo di fiducia per avere le indicazioni corrette al suo caso.
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In alcuni casi, il dentista può suggerire di eseguire esami del sangue per analizzare i fattori di coagulazione prima dell’estrazione. Gli esami del sangue permettono di stabilire con maggiore precisione se è il caso di sospendere il farmaco e per quanto tempo, in base ai risultati ottenuti.
Per i pazienti in terapia anticoagulante orale con warfarin, l'INR è uno strumento utile: vi è ormai consenso generale nell'affermare che anche i pazienti "scoagulati" possono essere gestiti in tutta sicurezza nella pratica dentistica ambulatoriale, a condizione che abbiano un INR stabilizzato e compreso nel range terapeutico (2,0-4,0). Una misurazione di controllo dell'INR dovrebbe essere effettuata idealmente 24 ore prima dell'intervento ma nei pazienti con un INR stabile può essere sufficiente il valore ottenuto 72 ore prima.
Oggigiorno all’interno dello studio abbiamo tutti i presidi necessari per fronteggiare una eventuale emorragia post-estrattiva; disponiamo infatti di spugna di fibrina animale, collagene animale, o ancora cellulosa ossidata o cera da osso; oltre ovviamente ai punti di sutura che possono essere utilizzati per stabilizzare il coagulo ematico all’interno dell’alveolo o i presidi di cui sopra.
L'anestetico dovrebbe essere associato ad un vasocostrittore e somministrato per infiltrazione, evitando, se possibile, il blocco nervoso regionale. Si può ottenere il controllo dell'emorragia mediante l'impiego di emostatici locali [es. tamponi riassorbibili in cellulosa ossidata (es. Surgicel) o in gelatina (es. Stypro)] e la sutura dei bordi alveolari. Per favorire l'emostasi il paziente dovrebbe esercitare una leggera compressione, mordendo un tampone in garza di cotone appoggiato sulla ferita.
Il ricorso a farmaci antifibrinolitici (es. ac. tranexamico) può essere preso in considerazione se il sanguinamento non dovesse arrestarsi o dovesse riprendere. Se il sanguinamento non dovesse arrestarsi, il paziente dovrà applicare una compressione sulla ferita con un tampone di garza o un fazzoletto pulito, tenendolo premuto per almeno 20 minuti.
Ovviamente è importante spiegare al paziente che nel post operatorio sono assolutamente da evitare cibi caldi, cibi duri, il fumo e sciacqui di qualsiasi tipo, almeno per le prime 24 ore. Il paziente dovrà essere esaminato e controllato dopo 7 giorni.
Normale è stato valutato un sanguinamento gestito nell'arco di 10 minuti. Lieve un sanguinamento gestito entro 30 minuti per mezzo di compressione con garza. Moderato se avesse superato i 30 minuti e avesse richiesto l'applicazione di spugna di collagene o cellulosa ossidata, sutura, cauterizzazione o compressione con una garza imbevuta di acido tranexamico. Grave qualora il sanguinamento fosse continuato per più di 12 ore o con formazione di ematoma dei tessuti molli che avesse richiesto ricovero ospedaliero, un'altra operazione o trasfusione di sangue.
I pazienti sottoposti a doppia terapia antiaggregante sono maggiormente suscettibili a fenomeni di sanguinamento quando sottoposti a interventi chirurgici intraorali, come le estrazioni dentali. Il rischio di emorragia intra e post-operatoria è decisamente maggiore nei pazienti sottoposti a doppia terapia antiaggregante rispetto a quella trattati con singola terapia antiaggregante (acido acetilsalicilico solamente).
La valutazione nei pazienti in trattamento con doppia anti-aggregazione sembra richiedere una maggior attenzione per un aumentato rischio di sanguinamento immediato e continuato (7). Yong e il suo gruppo hanno condotto una umbrella review per evidenziare se, nei pazienti sottoposti a doppia terapia aggregante, è un percorso clinico corretto la sospensione di questa terapia prima dell’esecuzione di interventi chirurgici intraorali.
La decisione in questi casi va condivisa con il cardiologo o il medico che ha indicato la terapia antitrombotica, valutando il profilo rischio/beneficio per il singolo paziente. In alcuni casi, i pazienti non possono sospendere gli anticoagulanti, ad esempio per il rischio di eventi cardiovascolari gravi in caso di interruzione del farmaco.
In un recentissimo studio retrospettivo pubblicato sul Journal of American Dental Association del febbraio 2018 si conclude che l'uso di farmaci antiaggreganti - incluso lo schema della doppia anti-aggregazione (DAPT) a base di aspirina (ASA) e clopidogrel (CLO) - non dovrebbe mai essere interrotto per avulsioni dentarie singole o multiple o per interventi chirurgici minori.
Dai dati di questo studio si può confermare ulteriormente le indicazioni finora sostenute e cioè che i farmaci antiaggreganti, incluso il DAPT, non dovrebbero essere interrotti per estrazioni dentarie singole o multiple o per interventi chirurgici minori. Anche i pazienti che assumono il nuovo agente antiaggregante TICA possono tranquillamente sottoporsi a procedure chirurgiche dentali senza interruzione della terapia.
Gli autori hanno valutato il sanguinamento intra e postoperatorio secondo una scala a 4 livelli e dopo la procedura dentale da protocollo è stato applicato un tampone di garza sul sito d'estrazione o nell'area chirurgica per 10 minuti. I risultati dello studio hanno mostrato che il sanguinamento postoperatorio è stato registrato nel 4,9% dei casi (11 su 222) e nessuno dei pazienti ha avuto episodi di sanguinamento prolungato.
Per i pazienti in terapia con anticoagulanti orali (Warfarin) o nuovi anticoagulanti orali (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban) le strategie differiscono e tengono conto dell'emivita e del controllo di laboratorio. L'estrazione dovrebbe essere programmata per l'inizio della settimana e tra le prime sedute del giorno prescelto, in modo da assicurare al paziente un pronto intervento se dovesse verificarsi un sanguinamento nelle 24-48 ore successive.
In pazienti ad alto rischio trombo-embolico in cui si renda necessaria la modificazione della TAO, viene proposta oggi la cosiddetta terapia ponte o “bridging”, consistente nell’utilizzo di eparina da somministrarsi giornalmente durante il periodo in cui la TAO viene modificata. Per quanto riguarda i nuovi anticoagulanti, è presumibile che, considerata la ridotta emivita, la sospensione della terapia possa essere praticata 24 ore prima dell’intervento, assicurando una emostasi perfetta; la ripresa della terapia la giornata stessa dell’intervento comporterebbe così una esposizione al rischio trombo-embolico ridotto a 24-48 ore rispetto ai 6-7 giorni del Warfarin.
Il dentista ha un ruolo cruciale nel decidere la gestione del paziente che assume anticoagulanti. La valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento è fondamentale per garantire la sicurezza del paziente durante l'estrazione. L’odontoiatra cioè deve assumersi la responsabilità di richiedere la modificazione della TAO, oppure di procedere all’intervento senza alcuna modifica della TAO, tenendo ben presente che da tale decisione graverà la sua responsabilità in caso di fenomeni trombo-embolici nel periodo pre o post-intervento.
Si tratta dello stesso problema affrontato per la Terapia anticoagulante orale (TAO), la cui chiave è il bilancio tra il rischio trombotico e quello emorragico, tenendo conto che il rischio di emorragia intra-intervento è minore nella TAA rispetto alla TAO, almeno per quanto riguarda la mono-terapia antiaggregante. Per tale motivo, la sospensione della TAA non deve trovare indicazione alcuna nella maggior parte degli interventi odontoiatrici routinari.
| Tipo di terapia | Indicazione per estrazione dentale | Misure consigliate |
|---|---|---|
| Monoterapia con ASA (cardioaspirina 100 mg/die) | Non sospendere per estrazioni semplici | Emostasi locale, compressione, controlli post-op |
| Doppia anti-aggregazione (ASA + clopidogrel/ticagrelor) | Valutare con cardiologo; non sempre sospendere | Maggiore attenzione emostatica, possibile monitoraggio |
| Warfarin (TAO) | Valutare INR; modifiche solo se necessario | Misurare INR 24-72 h prima, considerare bridging se alto rischio |
| Nuovi anticoagulanti orali (DOACs) | Sospensione possibile 24 h prima in base al rischio | Coordinare con medico, ripresa precoce post-op |
In conclusione, l’assunzione di farmaci antiaggreganti non rappresenta un ostacolo insormontabile per un’estrazione dentale, ma va gestita con molta attenzione e in collaborazione tra dentista e medico curante per garantire la sicurezza del paziente.
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