La parodontite si distingue, dal punto di vista microbiologico, per la presenza di quantità elevate di Aggregatibacter Actinomicetecomitans e di Porphyromonas Gingivalis, per la scarsa quantità di placca rispetto alla grande distruzione ossea.
Il disequilibrio fra la risposta infiammatoria dell’ospite alla microflora patogena orale porta alla distruzione dei tessuti parodontali profondi.
È ampiamente documentato come buoni livelli di igiene orale, insieme ad adeguati trattamenti di debridment meccanico, riducano ampiamente la carica microbica sottogengivale, ma tale trattamento non può eradicare i patogeni e risulta tanto meno efficace tanto più profondi sono i sondaggi per la persistenza di nicchie ecologiche favorevoli alla crescita dei patogeni.
L’aggiunta di terapia antibiotica sistemica, soprattutto se combinata al debridment meccanico (amoxicillina + metronidazolo), permette di ottenere risultati significativamente migliori in pazienti affetti da GAP, in virtù del fatto che permette di sterminare i batteri penetrati nei tessuti molli.
Spesso, inoltre, ci si trova a dover affrontare situazioni acute localizzate o generalizzate senza avere la possibilità di trattare a breve il paziente con sedute dedicate di scaling e root planning, magari in One Stage Full Mouth Disinfection (OSFMD), e si rende perciò necessario contenere o arrestare il processo acuto prima di iniziare la terapia standard.
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Per limitare i rischi associati alla terapia antibiotica sistemica e per avere a disposizione un presidio di facile e rapido utilizzo, è stato introdotto un approccio differente in questo case series report. Tre pazienti affetti da GAP e un paziente affetto da perimplantite sono stati selezionati per questo studio.
I pazienti erano sani, non fumatori e di età compresa fra i 39 e 49 anni, tre maschi e una femmina, mai trattati precedentemente per parodontite o perimplantiti e in assenza di terapie antibiotiche sistemiche nei 3 mesi precedenti alla nostra prima visita. Dopo avere eseguito la diagnosi, si è informato il paziente della condizione patologica e della necessità trattare nella stessa seduta i siti più gravi per poi pianificare a distanza di 3 settimane un’adeguata seduta di OSFMD.
È stato fatto firmare il consenso informato e si è proceduto all’applicazione di un gel al 25% di metronidazolo fornito dal CNR di Pisa. La procedura prevedeva una blanda decontaminazione sopragengivale con strumenti piezoelettrici, l’applicazione dell’agente reticolante a livello marginale e intrasulculare, il posizionamento del gel di MTN tramite apposita siringa, e una seconda applicazione di reticolante.
I pazienti sono stati dimessi con l’indicazione di non sciacquare, bere o mangiare per l’ora successiva e di non usare colluttori antisettici fino all’appuntamento di rivalutazione e terapia OSFMD.
Come mostra la Tabella 2, i risultati ottenuti con una monosomministrazione di MTN in siti acuti hanno portato alla normalizzazione dell’aspetto dei tessuti molli marginali, alla riduzione significativa della PPD e a un buon guadagno di attacco clinico con minima recessione e riduzione o assenza di sanguinamento del sito, con notevole beneficio clinico in termini di assenza di dolore e gonfiore.
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Come si evince dalle Figure 6-18, i sondaggi iniziali si sono ampiamente ridotti a 3 settimane dopo la singola applicazione di MTN e i tessuti marginali appaiono sani per colore e consistenza; il dolore riferito dalla paziente è scomparso e la mobilità è notevolmente migliorata.
La radiografia di un elemento compromesso mostra un buon grado di rimineralizzazione della porzione apicale e l’elemento mantiene la sua vitalità.
In questo iniziale studio pilota sono stati trattati quattro pazienti con manifestazioni acute parodontali e perimplantari in un contesto generale di parodontite severa. Si è testata l’efficacia di un innovativo gel di metronidazolo messo a disposizione dal CNR di Pisa. Il materiale testato è costituito da un idrogel di Poly Vinyl Alcohol crosslincato, che permette di assorbire una concentrazione elevata di farmaco e rilasciarlo lentamente per almeno 3 settimane nei tessuti parodontali a un dosaggio di 1,20 mg/die.
La mucoadesione è un metodo pratico per l’immobilizzazione o la localizzazione dei farmaci e un importante nuovo aspetto del rilascio controllato. Nel presente dispositivo, la mucoadesione è utilizzata come fattore per indebolire il film batterico presente nelle tasche paradontali, a impedirne la crescita o ad abbatterlo tramite un’azione ablativa su di esso. Il principio attivo può essere caricato in un dispositivo polimerico con legami crociati, capace di aderire al substrato mucoso e diffondersi direttamente nei tessuti.
La mucoadesione aumenta l’intimità e la durata del contatto tra un polimero contenente farmaco e una superficie mucosa, permette un rilascio lento, controllato e predicibile nel tempo e riduce la concentrazione di farmaco inizialmente richiesta. Inoltre, la disponibilità di un presidio topico di facile utilizzo e senza effetti collaterali consente ai clinici di attuare terapie parodontali mirate e spendibili su qualsiasi tipologia di paziente.
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Visti i pochi casi trattati, sarà necessario aumentare la casistica e confrontare tale approccio alle terapie standard per valutarne l’efficacia a lungo termine.
La letteratura non mostra alcuna consistenza rigorosa su dose, dosaggio e durata; in assenza di RCT, i clinici dovrebbero optare per approcci conservativi con la dose minore e la durata più breve riportata in letteratura, per ridurre la formazione di resistenze batteriche e gli effetti collaterali.
La dose consigliata in questo lavoro è di 250 mg di metronidazolo e 500 mg di amoxicillina, 3 volte al giorno per 7 giorni, come riferimento operativo.
Il rapporto costi-benefici deve tener conto dei possibili effetti avversi, principalmente lievi disturbi gastrointestinali; rare interazioni farmacologiche o reazioni allergiche possono verificarsi.
La resistenza antimicrobica è l’unico fattore che potrebbe ostacolare l’uso routinario di antibiotici sistemici; linee guida moderne incoraggiano uso mirato, potenza limitata e sospensione rapida se non efficaci.
Conclusione operativa: fino ad ora, ogni studio pubblicato che paragonasse l’uso di metronidazolo e amoxicillina alla sola terapia meccanica riporta un beneficio clinico significativo associato a questa combinazione; questa evidenza, abbinata al profilo di sicurezza, sostiene l’uso come prima opzione in pazienti con parodontiti generalizzate da moderate a gravi, in contesti specifici e controllati.
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