La chirurgia ortognatica è una branca della chirurgia maxillo-facciale finalizzata al trattamento delle malformazioni scheletriche dento-facciali determinate da uno sviluppo non armonico del mascellare e/o della mandibola. Questa chirurgia è particolarmente indicata per chi soffre di malocclusioni dento-scheletriche, cioè situazioni in cui i denti e le ossa del viso, come mascella, mandibola o mento, non si allineano correttamente. Questi problemi possono causare difficoltà nella masticazione, nel parlare o persino nella respirazione, oltre a influire sull’estetica del volto.
Necessitano quindi di questi interventi coloro che non hanno una occlusione e una forma del viso armonica e soddisfacente; in alcune persone la mandibola e il mascellare possono crescere in modo non coordinato. Alcune malocclusioni sono dovute non solo ad un disallineamento dei denti, ma anche ad un’alterazione della posizione e/o della forma delle ossa mascellari in cui alloggiano i denti stessi (mandibola e mascellare superiore), e per questo sono definite “dento-scheletriche”.
Quando è necessaria la chirurgia ortognatica? Sono candidabili all’intervento chirurgico i pazienti che presentano un marcato disallineamento nella posizione della mascella rispetto alla mandibola. Spesso, nei soggetti affetti da malocclusioni dentoscheletriche di II o di III classe, il solo movimento ortodontico dei denti non è sufficiente a correggere il morso sbagliato.
La diagnosi viene effettuata tramite esami approfonditi, come ortopanoramica, TAC, fotografie cliniche e impronta per creare un modello 3D delle arcate dentarie e analizzare la masticazione. È importante presentarsi con i modelli recenti delle arcate dentarie e una TC conebeam completa del cranio. Una corretta diagnosi chirurgico-ortodontica richiede un lavoro sinergico del chirurgo maxillo-facciale e dell’ortodontista.
La programmazione dell’intervento chirurgico deve prevedere una stretta collaborazione tra chirurgo maxillo-facciale e ortodontista. La fase preoperatoria si conclude con la determinazione, mediante appositi software, del V.T.O. (Visual Treatment Objective) chirurgico in cui si stabiliscono le correzioni da eseguire sui singoli segmenti ossei.
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Il trattamento ortodontico-chirurgico può essere suddiviso in tre fasi principali.
La prima fase consiste in un periodo di 6 mesi - 1 anno di ortodonzia pre-chirurgica per eliminare i compensi dentali e ottenere un'occlusione dentale stabile. Il trattamento ortodontico prechirurgico differisce completamente dalle procedure classiche della sola correzione ortodontica. La preparazione preoperatoria, peggiorando nettamente la malocclusione e l’estetica, si prefigge lo scopo di ottenere la massima intercuspidazione quando i mascellari saranno chirurgicamente riallineati.
È una procedura necessaria per eliminare l’eventuale affollamento o disallineamento dentale, per ridurre l’eventuale spazio interdentale e per correggere le eventuali rotazioni degli elementi dentari. Il trattamento ortodontico prechirurgico deve rimuovere il compenso dentale per definire una posizione favorevole dei denti con un adeguato supporto osseo.
L’intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale e può durare tra le due e le quattro ore, o in genere 2-3 ore a seconda della complessità del caso. Gli interventi di chirurgia ortognatica prevedono un accesso endorale che consente di eseguire le singole osteotomie senza cicatrici esterne. Le ossa saranno poi fissate con placche e viti in titanio per garantire la stabilità durante il processo di guarigione.
In sala operatoria la mandibola (o il mascellare superiore) viene riposizionata secondo l’indicazione (avanzamento, arretramento o riposizionamento) e stabilizzata con sistemi di fissazione dedicati. Dopo l’intervento le due arcate dentali vengono solidarizzate tra loro per mezzo di elastici, per garantire la stabilità nel primo periodo e permettere l’adattamento dei muscoli alla nuova posizione delle ossa mascellari e dei denti.
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Trascorse 4-6 settimane dall’intervento chirurgico si può procedere al trattamento ortodontico post-chirurgico. Successivamente si effettua l’ortodonzia post-chirurgica, che viene completata nell’arco di 3 mesi o 1 anno. Dopo la chirurgia è solitamente necessario un ulteriore periodo di ortodonzia (6 mesi) per consolidare i movimenti effettuati ed eventualmente per una fine regolazione dell’occlusione.
L’intero trattamento ortodontico-chirurgico ha quindi una durata complessiva variabile da 12 a 24 mesi. In genere l’ortodonzia di finalizzazione inizia a circa 4-8 settimane dall’intervento e l’apparecchio viene rimosso in un periodo che varia dai 6 ai 12 mesi.
Il decorso postoperatorio è decisamente meno traumatico di quanto ci si possa attendere, ma rimane una fase delicata che richiede attenzione. Dopo l’intervento, può ritenersi necessario anche un trattamento ortodontico postoperatorio che dura dai 6 ai 12 mesi per mantenere i denti nella nuova posizione. Nella prima fase successiva all’intervento è importante sottoporsi a visite regolari di controllo con ortodontista e chirurgo, utili a valutare l’evoluzione dell’occlusione e i risultati dell’operazione.
Nel periodo immediatamente successivo all’operazione, il paziente può presentare gonfiore e infiammazione. Questo disagio raggiunge il suo apice nei primi tre giorni e tende a migliorare gradualmente già dalla seconda settimana. Il recupero è agevolato dall’uso di ghiaccio, dall’utilizzo di farmaci antinfiammatori e analgesici.
La prima settimana postoperatoria è molto importante per l’apporto dietetico; è probabile che la dieta venga completata con l’uso di integratori per poter essere nelle migliori condizioni per poter guarire al meglio. È prevedibile una perdita di peso nei primi giorni, che comunque verrà riacquistato successivamente una volta ripristinata una dieta normale.
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Come tutti gli interventi chirurgici anche un intervento di chirurgia ortognatica non è scevro da rischi e complicanze: infezioni, sanguinamento e reazioni avverse all’anestesia. Spesso si verifica una diminuzione della sensibilità agli stimoli tattili e termici che può interessare aree cutanee del viso, le gengive, i denti, la lingua o le labbra. Tale situazione nella stragrande maggioranza dei casi è transitoria e si risolve nei primi 6 mesi, ma nel 4-5% dei casi può diventare permanente, di solito in piccole aree delle gengive o delle labbra.
Talvolta le placche e le viti utilizzate come mezzi di sintesi possono determinare, anche a distanza di tempo dall’intervento, un processo infiammatorio a carico dell’osso e della mucosa che lo ricopre; ove si verificasse devono essere rimosse. In qualche caso si può compromettere la vitalità di un dente, che dovrà poi essere devitalizzato.
Altre complicanze possibili: gonfiore, nausea e vomito legati all’anestesia, sanguinamento nasale se è stata eseguita chirurgia del mascellare superiore, limitazione dei movimenti mandibolari o peggioramento della funzione delle articolazioni temporo-mandibolari in una piccola percentuale di soggetti.
Negli ultimi tempi si sta affermando un nuovo approccio al trattamento ortodontico-chirurgico, chiamato “Surgery First”, in cui per prima cosa viene effettuato l’intervento chirurgico e poi l’ortodonzia. Questa metodica è resa possibile dall’evoluzione tecnologica che oggi, grazie alle nuove tecnologie digitali 3D, permette una programmazione più accurata e precisa di tutto il trattamento, sia della parte ortodontica, che di quella chirurgica.
La “Surgery First” rispetto all’approccio tradizionale ha un duplice vantaggio per il paziente: da una parte evita il peggioramento della malocclusione e del profilo che spesso caratterizza la fase di ortodonzia prechirurgica, dall’altra accorcia di circa 6 mesi la durata totale del trattamento. Non è però ancora applicabile a tutti i tipi di malocclusioni. La fase preoperatoria si conclude con la determinazione, mediante appositi software, del V.T.O. (Visual Treatment Objective) chirurgico.
La chirurgia ortognatica si pone l’obiettivo di correggere una grande varietà di deformità dento-facciali, tra cui eccessi o difetti anteroposteriori o verticali del mascellare superiore o della mandibola, asimmetrie facciali, morso aperto. Alcuni esempi di interventi sono: avanzamento mascellare superiore, impattamento del mascellare superiore a correzione di “gummy smile”, osteotomie segmentarie del mascellare superiore, avanzamento maxillo-mandibolare, avanzamento mandibolare con genioplastica, espansione mascellare superiore (SARPE) e correzioni di asimmetrie facciali.
La prima fase di guarigione si esaurisce in circa 6 settimane, ma i risultati definitivi si possono apprezzare solo dopo 9-12 mesi. È importantissimo che durante la prima fase venga mantenuta un’estrema pulizia della bocca, per evitare il rischio di una possibile infezione. Il paziente verrà sottoposto a visite di follow-up sia dal chirurgo che dall’ortodontista e, se necessario, verrà pianificata, dopo circa un anno dall’intervento, la rimozione delle placche di sintesi.
I risultati definitivi della chirurgia ortognatica hanno effetti positivi e importanti su molti aspetti estetici e funzionali, e sulla qualità di vita del paziente. Il corretto riposizionamento dei denti e delle ossa mascellari porterà ad un miglioramento della masticazione, della respirazione, della deglutizione e del linguaggio; dal punto di vista psicologico miglioreranno il grado di autostima e la qualità delle relazioni interpersonali.
Per una corretta valutazione della propria situazione e decidere se affrontare l’intervento è necessario un’esaustiva e multidisciplinare visita preliminare che coinvolga chirurgo maxillo-facciale, ortodontista e dentista. La decisione terapeutica deve essere condivisa con il paziente, che dovrà essere informato sui benefici e sui possibili rischi dell’intervento.
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