Le malocclusioni di III classe scheletrica rappresentano una delle condizioni più complesse in ortognatodonzia e richiedono un approccio multidisciplinare per ottenere risultati estetici e funzionali soddisfacenti. In età adulta una discrepanza scheletrica severa può trovare risoluzione definitiva solo attraverso la chirurgia maxillo-facciale, spesso combinata con terapie ortodontiche e protesiche progettate su misura.
È noto che i pazienti a fine crescita con anomalie dento-scheletriche non compatibili con le multifunzioni stomatognatiche necessitano di un trattamento di tipo ortodontico-chirurgico. In questi pazienti il trattamento mira a modificare e correggere le relazioni del terzo medio e del terzo inferiore del volto nelle tre dimensioni dello spazio al fine di ottenere corretti rapporti tridimensionali tra le basi ossee. L’analisi cefalometrica (TC cone beam 3D) permette di confermare la presenza di una III classe scheletrica e di pianificare l’intervento più appropriato.
Il trattamento ortodontico-chirurgico si articola solitamente in tre fasi: una ortodontica pre-chirurgica, l’intervento chirurgico vero e proprio e una terza fase post-chirurgica. L’intervento chirurgico nei pazienti che presentano disgnazie di III classe scheletrica può essere mono o bimascellare. Nel primo caso interessa solo la mandibola e si tratta generalmente di un approccio osteotomico di tipo Obwegeser-Dal Pont per creare un rapporto maxillo-mandibolare di I classe scheletrica e I classe dentaria. Nel secondo caso, invece, si associa all’intervento a livello mandibolare l’avanzamento del mascellare superiore.
Indagare l’attività muscolare dei pazienti in trattamento ortodontico-chirurgico durante tutte le fasi dell’iter terapeutico può fornire dati diagnostici non altrimenti rilevabili. Attraverso la registrazione dell’attività muscolare, dei movimenti mandibolari, del bite force e dei contatti occlusali è possibile ottenere parametri oggettivi che possano quantificare i miglioramenti funzionali ottenuti grazie ai suddetti trattamenti.
Nel protocollo descritto sono stati utilizzati elettromiografi (Freely-De Gotzen, Biopak) ed elettrognatografi (Biopak) per valutare l’attività dei muscoli temporali anteriori e dei masseteri nelle diverse fasi: a inizio trattamento (t0); al bandaggio (t1); il giorno precedente l’intervento (t2); al posizionamento del blocco intermascellare (t3); alla rimozione del blocco intermascellare (t4); alla rimozione dello splint (t5); a fine trattamento (t6); al primo controllo a distanza (t7).
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Analizzando i dati elettromiografici ed elettrognatografici si osserva che a inizio trattamento i valori risultano ridotti rispetto a quelli ottimali ma comunque compresi in un range di normalità. Dopo l’inizio della terapia ortodontica si assiste a una progressiva diminuzione dell’efficienza muscolare che raggiunge il minimo subito dopo l’intervento chirurgico. In fase post-operatoria si verifica invece un graduale aumento dei valori che, al termine del trattamento, possono raggiungere o superare i livelli iniziali.
In particolare, il valore del POC decresce nella fase preoperatoria (da 82 a 73 il giorno prima dell’intervento) per poi aumentare fino a 87 a fine trattamento. Valori di attività espressi in micronvolts dei muscoli temporali e masseteri mostrano analoghi andamenti con una diminuzione preoperatoria e un recupero post-operatorio tale da riportare i valori finali migliori o simili a quelli iniziali.
Il trattamento ortodontico pre-chirurgico comporta una diminuzione dell’efficienza muscolare, mentre il riassestamento muscolo-scheletrico dentale successivo all’intervento provoca nel tempo un miglioramento dell’attività muscolare. L’organismo mette in atto un equilibrio compensatorio: i valori iniziali, sebbene non ottimali, rientrano in un range di normalità.
In letteratura esistono studi contraddittori: alcuni attestano miglioramenti dell’attività masticatoria dopo chirurgia ortognatica, altri non documentano variazioni statisticamente significative, e alcuni riportano il raggiungimento di valori normali solo dopo 2-3 anni dall’intervento. Alcuni Autori suggeriscono che i miglioramenti siano dovuti alla maggiore stabilità occlusale e alla guida incisiva ottenute dopo l’intervento, mentre altri attribuiscono i cambiamenti a un nuovo equilibrio muscolare conseguente al riposizionamento tridimensionale delle inserzioni muscolari.
La riabilitazione protesica di un paziente edentulo ha come obiettivo il miglioramento della qualità di vita, della masticazione e dell’estetica. Le opzioni comprendono:
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La scelta non è solo economica ma dipende da fattori anamnestici, funzionali, anagrafici e dalla condizione sistemica del paziente (es. diabete). Per pazienti diabetici è essenziale un’attenta pianificazione e gestione peri-operatoria: controllo glicemico, terapia antibiotica preventiva e protocolli chirurgici minimamente invasivi per ridurre complicanze. La collaborazione del paziente nell’igiene domiciliare è cruciale per prevenire mucosite e perimplantite.
Nelle edentulie parziali o multiple, l’implantologia offre diverse opzioni: restaurare ogni elemento mancante con un impianto o utilizzare ponti supportati da impianti. Studi retrospettivi su riabilitazioni di aree a tre elementi mancanti hanno evidenziato che un ponte a tre corone supportato da 2 impianti (ISB) può offrire un tasso di successo globale superiore, minore incidenza di peri-implantite e costi inferiori rispetto a soluzioni con tre impianti o corone non splintate.
| Opzione | Sopravvivenza impianti | Complicanze | Costo |
|---|---|---|---|
| NSC (3 corone non splintate) | 92,5% | Complicanze protesiche maggiori | Intermedio |
| SC (3 corone splintate) | 88,5% | Perimplantite più alta | Intermedio/Alto |
| ISB (ponte 3 corone su 2 impianti) | 100% | Minori | Inferiore |
La connessione osso-impianto (osteointegrazione) è il presupposto per il successo. La scelta di componenti protesiche (Ti-base, geometrie dei pilastri), la progettazione digitale CAD/CAM e l’uso di workflow implantare guidato influiscono su outcome, usabilità e costi.
L’igiene professionale e domiciliare è fondamentale: l’uso di tecniche e materiali specifici (air-polishing con glicina, detartrasi con curettes in teflon o titanio, perio-polishing) è efficace nel trattamento di mucositi e perimplantiti. La motivazione e l’educazione del paziente (deplaquing con rivelatori di placca, strumenti interprossimali, nettalingua, scovolini e collutori) sono passaggi imprescindibili.
Quando la III classe si associa a perdita dentale o parodontite avanzata la riabilitazione protesica richiede una pianificazione ancora più articolata. La chirurgia ortognatica non solo migliora estetica e occlusione, ma modifica tridimensionalmente le inserzioni muscolari, influenzando la funzione masticatoria. In questi casi è spesso necessario un approccio integrato che comprenda terapia parodontale, chirurgia ortognatica, impianti e protesi definitive, con tecnologia digitale e piano di mantenimento rigoroso.
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Il decorso post-operatorio dopo chirurgia ortognatica può prevedere gonfiore, lividi e disagio; la dieta liquida o semi-liquida è indicata nei primi giorni. Visite di follow-up regolari consentono di monitorare la guarigione, l’osteointegrazione e l’assestamento occlusale. Studi riportano che il recupero funzionale completo può prolungarsi per mesi o anni, pertanto controlli a medio-lungo termine e valutazioni funzionali (elettromiografia/elettrognatografia) sono utili per valutare l’efficacia complessiva della riabilitazione.
La chirurgia ortognatica nei pazienti in III classe scheletrica comporta modifiche sia estetiche che funzionali. L’intervento chirurgico permette di ottenere un rapporto dentale e scheletrico di I classe con guida incisiva anteriore, una conseguente armonia morfologica e un equilibrio funzionale; comporta inoltre una nuova disposizione dei muscoli masticatori che si adattano alle nuove relazioni scheletriche. L’utilizzo degli esami elettromiografici ed elettrognatografici evidenzia come la posizione alterata delle basi ossee e la malocclusione comportino un’alterazione funzionale neuromuscolare ma anche l’instaurarsi di un equilibrio compensatorio che consente il funzionamento dell’organismo fino all’intervento correttivo.
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