Le metastasi ai tessuti oro-facciali sono eventi rari e le forme con interessamento dei tessuti molli orali sono ancora più insolite. Possono insorgere a livello della mucosa orale, principalmente a livello della gengiva, e rappresentano spesso una sfida diagnostica e terapeutica per clinici e patologi.
I tumori metastatici del cavo orale sono molto rari e ancora più rare sono le forme metastatiche con interessamento dei tessuti orali. La loro incidenza varia dall’1% all’8% e, fatta eccezione per le neoplasie infantili, il picco di incidenza è tra la quinta e la settima decade di vita. Le forme metastatiche con interessamento dei tessuti molli orali rappresentano lo 0,1% di tutti i tumori maligni del cavo orale.
Tra tutti, il cancro al polmone è la principale causa di morte nei paesi industrializzati. L’incidenza varia a seconda delle diverse aree geografiche: è massima nel Nord Europa, negli Stati Uniti e in Canada; diminuisce in Giappone, Israele e Svezia. In Italia, il numero di nuovi casi all’anno è di circa 35-40.000/100.000 abitanti, con un tasso di mortalità di 81/100.000 nei maschi e di 12/100.000 nelle femmine. L’incidenza del cancro aumenta con l’aumentare dell’età. Alla diagnosi, l’età media dei pazienti è di 60 anni; oltre un terzo dei nuovi casi viene diagnosticato in persone di età superiore ai 70 anni.
Le metastasi ai tessuti oro-facciali possono insorgere a livello della mucosa orale (principalmente a livello della gengiva, meno frequentemente a livello della lingua), delle ossa mascellari e mandibolari (più frequenti), delle ghiandole salivari e delle sedi post-estrattive. In generale, le lesioni metastatiche dei tessuti molli orali si presentano come una tumefazione gengivale, a rapida crescita, non facilmente distinguibile per le loro caratteristiche cliniche macroscopiche soprattutto in assenza di una storia clinica di malattia metastatica, nonché da altre lesioni benigne.
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Occasionalmente le metastasi orali possono rappresentare il primo segno clinico di un tumore maligno metastatico ancora sconosciuto, ma più frequentemente sono diagnosticate durante il follow-up clinico di pazienti con un tumore maligno primario noto. La tipica crescita espansiva e rapida è caratteristica delle lesioni metastatiche del distretto testa-collo; in genere, la loro identificazione pone una serie di difficoltà da un punto di vista diagnostico soprattutto quando non è nota la sede di origine o quando le stesse rappresentano il primo segno di una malattia metastatica non ancora conosciuta.
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In tal caso si apre un pannello di diagnosi differenziale piuttosto ampio e spesso anche difficile sia per il clinico, nello scegliere il trattamento chirurgico più adeguato, sia per il patologo, nella definizione del sito di origine della malattia primitiva. Le lesioni metastatiche dei tessuti molli orali si presentano come una tumefazione gengivale, a rapida crescita, non facilmente distinguibile per le loro caratteristiche cliniche macroscopiche soprattutto in assenza di una storia clinica di malattia metastatica, nonché da altre lesioni benigne.
È giunta alla nostra attenzione, presso la U.O.C. di Odontoiatria del Policlinico Universitario di Bari diretta dal Prof. Gianfranco Favia, una paziente di sesso femminile di 73 anni affetta da carcinoma a grandi cellule del polmone sinistro con metastasi linfonodali. L’esame PET-TC rilevava un’area di intenso e patologico iperaccumulo del tracciante del metabolismo glucidico a livello del lobo inferiore del polmone sinistro (lesione primaria).
All’esame obiettivo intraorale abbiamo riscontrato una massa esofitica, peduncolata, nodulare, iperemica in zona emimascellare destra (11-13), di diametro di circa 3 cm che si estendeva anche nella corrispondente mucosa palatale. La RX OPT e la TC-CONE BEAM non rivelavano segni di estensione intraossea della neoformazione mucosa. È stato pertanto proposto alla paziente un intervento di riduzione della massa, con esame istologico.
A causa delle comorbidità della paziente e dei valori pressori difficilmente controllabili, l’intervento è stato eseguito in anestesia loco-regionale senza vasocostrittore; le incisioni sono state effettuate mediante un laser a diodi (2W in CW, fibra da 300 micron) per ottenere anche una buona emostasi intraoperatoria. La neoformazione è stata asportata assieme agli elementi 11, 12, 13 perché mobili. A seguito dell’escissione la neoformazione è stata fissata in formalina e inviata al reparto di Anatomia Patologica del Policlinico per l’esame istologico.
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Per individuare i tumori del cavo orale si ricorre all'ispezione visiva e alla palpazione della bocca e della lingua. Ogni lesione sospetta della mucosa deve essere sottoposta a biopsia attraverso il prelievo di una piccola porzione di tessuto che verrà in seguito analizzata al microscopio. La biopsia è l’unico esame in grado di confermare con certezza un eventuale diagnosi.
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Successivamente, per stabilire la stadiazione e definire il percorso terapeutico più adeguato, si può ricorrere a ulteriori esami strumentali come la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM) e l’ecografia. Anche la PET/TC può essere utile a valutare la diffusione della malattia, la presenza di eventuali metastasi linfonodali o a distanza e, in seguito, a definire la prognosi e scegliere l’approccio terapeutico più efficace.
Il management clinico-chirurgico di queste lesioni è sempre difficile, sebbene nella maggior parte dei casi si renda opportuno solo una riduzione della massa a scopo sia diagnostico sia funzionale. Il trattamento dei tumori del cavo orale è generalmente basato sull’asportazione chirurgica della lesione ed eventualmente dei linfonodi del collo. Radioterapia e chemioterapia sono in genere usate come terapie adiuvanti postoperatorie dei tumori localmente avanzati.
In caso di malattia metastatica o recidivante, oggi si può ricorrere a terapie sistemiche mirate e immunoterapie, in particolare gli inibitori dei checkpoint immunitari, che possono migliorare la sopravvivenza in alcuni pazienti. La scelta del trattamento dipende dallo stadio della malattia, dalla sede del tumore, dalle condizioni generali del paziente e dalla necessità di preservare funzioni fondamentali come il parlato, la masticazione e la deglutizione.
Il valore solitamente utilizzato per indicare le possibilità di sopravvivenza dei pazienti oncologici è il tasso di sopravvivenza mediano a cinque anni. Per il cancro della cavità orale, questo valore è pari al 50% in molte serie globali, anche se i numeri variano in base allo stadio, al tipo istologico e alla regione geografica. Complessivamente la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi dei tumori delle vie areo-digestive superiori è del 47,5% circa negli uomini e del 56,6% circa nelle donne.
Le metastasi linfonodali riducono il tasso di sopravvivenza. Le metastasi raggiungono dapprima i linfonodi regionali e più tardi gli organi a distanza; nei carcinomi polmonari, ad esempio, i siti più comuni per le metastasi includono il fegato, le ghiandole surrenali, le ossa e il cervello. Il carcinoma neuroendocrino a grandi cellule (LCNEC) è un sottotipo aggressivo di carcinoma polmonare non a piccole cellule con elevata tendenza a metastatizzare e rappresenta circa il 3% di tutti i tumori polmonari.
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Per le lesioni metastatiche che coinvolgono la gengiva, la prognosi dipende sia dalla malattia primaria sia dall’estensione metastatica sistemica: spesso l’identificazione di una metastasi orale segnala una malattia avanzata, con sopravvivenza generalmente più sfavorevole rispetto a forme localizzate del cavo orale. La gestione palliativa può essere necessaria per migliorare la qualità di vita quando la malattia è sistemica e non suscettibile di cure curative.
La prevenzione consiste nell’abolire o comunque limitare i fattori cancerogeni quali fumo e alcool, e poi praticare una corretta igiene orale mantenendo denti curati e sottoponendosi a controlli regolari dall’odontostomatologo. Sarebbe bene sottoporsi almeno a una visita odontoiatrica all’anno, per verificare la salute dei denti e delle mucose. Questa pratica diventa essenziale dopo i 60 anni, specialmente in persone che hanno seguito comportamenti e abitudini a rischio.
Qualsiasi dolore alla bocca, ferita che non si rimargina o gonfiore persistente, anche se non dolente, deve essere esaminato da un medico. È importante non sottovalutare la presenza di eventuali lesioni della bocca solo perché piccole o indolori: noduli o indurimenti della mucosa, piccole ulcere, placche bianche o rosse o bianco-rossastre (specie se sanguinanti) ed escrescenze.
Studi e revisioni sistematiche riportano casistiche e analisi delle metastasi nella regione oro-maxillo-facciale. Tra questi: Capodiferro et al. (J Clin Med, 2023) su metastasi polmonari testata-collo, Kirschnick et al. (Oral Dis, 2022) revisione sistematica sulle metastasi orali e Irani (J Int Soc Prev Community Dent, 2016) revisione di 412 casi. Hirshberg et al. hanno analizzato centinaia di casi delineando la patogenesi e la distribuzione delle metastasi al cavo orale.
| Passo diagnostico | Strumento |
|---|---|
| Ispezione e palpazione orale | Esame clinico odontoiatrico |
| Conferma diagnostica | Biopsia istologica |
| Valutazione estensione locale | RX OPT, TC-CONE BEAM, TC/RM |
| Valutazione sistemica | PET/TC, TC torace-addome, esami ematochimici |
| Trattamento locale | Escape: escissione, riduzione massa, radioterapia locale |
| Trattamento sistemico | Chemioterapia, terapie mirate, immunoterapia |
La complessità diagnostica e terapeutica impone un’attenta valutazione caso per caso, ponendo l’accento sulla diagnosi precoce delle lesioni orali e su percorsi multidisciplinari per migliorare outcomes e qualità di vita dei pazienti.
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