L’anestesia tronculare è un tipo di anestesia per infiltrazione ed è utilizzata per addormentare un intero tronco nervoso. La tecnica più frequentemente eseguita interessa il nervo alveolare inferiore, che attraversa la mandibola all’interno del canale mandibolare e fornisce la sensibilità ai denti inferiori.
Un blocco del nervo alveolare inferiore, il blocco più comune del nervo dentale, anestetizza l'emi-mandibola omolaterale (compresi denti e ossa), così come la mucosa laterale (buccale) sopra gli incisivi inferiori, canina e primo premolare, e, a livello cutaneo, il labbro inferiore omolaterale e il mento. Dopo alcuni minuti dall'iniezione, l'effetto anestetico interessa non solo i denti da trattare, ma anche il labbro inferiore, il mento e spesso metà della lingua, poiché può essere coinvolto anche il nervo linguale. Il nervo linguale si trova nelle vicinanze e di solito è bloccato accidentalmente, anestetizzando il pavimento omolaterale della bocca, la gengiva mediale (linguale) e i due terzi anteriori della lingua.
Controindicazioni assolute: allergia all'agente o all'eccipiente dell'anestetico (di solito può scegliere diversi anestetici); assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (p. es., a causa di un trauma).
Controindicazioni relative: infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare la sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia; coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento; gravidanza: sebbene molte linee guida affermino che i pazienti possono essere trattati in sicurezza per tutta la durata della gravidanza, il trattamento veramente elettivo deve idealmente essere rimandato durante il primo trimestre per prevenire potenziali danni al bambino in via di sviluppo.
*La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento del blocco nervoso, ma questo deve essere bilanciato contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Ogni eventuale inversione della terapia anticoagulante deve essere discussa prima con il medico che la gestisce e poi con il paziente.
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La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago. Tra le complicanze dovute all'anestesia tronculare classica del nervo alveolare inferiore quelle oculari sono molto rare. Secondo gli autori si è trattato di un'iniezione intravascolare di anestetico favorita da una variazione anatomica in cui l'arteria oftalmica origina dalla meningea media che normalmente deriva dall'arteria mascellare.
Attrezzatura per un blocco del nervo alveolare inferiore: poltrona odontoiatrica, sedia rigida con supporto per la testa o barella; sorgente luminosa per l'illuminazione intraorale; guanti non sterili; maschera e occhiali di sicurezza o una visiera; tamponi di garza; applicatori con punta in cotone; specchio odontoiatrico o abbassalingua; aspirazione.
Attrezzatura per l'anestesia locale: unguento topico anestetico* (p. es., lidocaina 5%, benzocaina 20%); anestetico locale iniettabile come lidocaina 2% con adrenalina 1:100 000, o per anestesia di lunga durata, bupivacaina 0,5% con adrenalina 1:200 000; siringa odontoiatrica di aspirazione o altro tipo di siringa a cilindro stretto; ago da 25 o 27 gauge: lungo 3 cm per i blocchi nervosi.
*ATTENZIONE: tutte le preparazioni anestetiche topiche vengono assorbite dalle superfici mucose e un'intossicazione può derivare dal superamento dei limiti di dose. L'eccesso di benzocaina raramente può provocare metaemoglobinemia.
Dose massima di anestetici locali negli adulti: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg con dose massima totale di 300 mg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg con dose massima totale di 500 mg; bupivacaina senza adrenalina, 2 mg/kg con dose massima totale di 175 mg. L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico; i pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina.
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Il nervo alveolare inferiore è un ramo del nervo mandibolare, che è il 3o ramo del nervo trigemino. Il nervo alveolare inferiore viaggia inferiormente e anteriormente sul lato mediale del ramo mandibolare. Il nervo, accompagnato dall'arteria e dalla vena alveolare inferiore, entra nel forame mandibolare vicino al punto medio del ramo. La lingula è la protuberanza ossea sul margine anteriore del forame mandibolare. Il processo coronoideo (fossa retromolare) è la concavità del bordo anteriore del ramo, situato posteriormente ai molari. Il triangolo pterigomandibolare è un largo spazio delimitato lateralmente dal processo coronoideo, e medialmente dalla rima pterigomandibolare. Il rafe pterigomandibolare è una sottile banda verticale che confina medialmente con il triangolo pterigomandibolare.
Posizionare il paziente leggermente inclinato (posizione seduta semi-sdraiata), con l'occipite appoggiato e la bocca spalancata, in modo che il sito di iniezione (lato mediale del ramo) sia accessibile. Gli operatori destrimani devono stare alla destra del paziente e gli operatori mancini alla sinistra del paziente.
Estrarre la siringa e reinserirla appena anteriormente e lateralmente al bordo anteriore del ramo a livello della superficie occlusale del molare più posteriore. Far avanzare l'ago posteriormente di circa 3-5 mm. Aspirare, per escludere un posizionamento intravascolare ed iniettare circa 0,25 mL di anestetico. Massaggiare i siti di iniezione per accelerare l'inizio dell'anestesia.
Tra i primi rimedi escogitati per superare l'inefficacia del classico blocco tronculare, la tecnica di Akinosi si distingue per la sua utilità anche nei casi di trisma. Infatti, con questo metodo il paziente deve stare con le arcate in occlusione mentre l'operatore inserisce un ago da 35 mm medialmente al margine anteriore del ramo mandibolare. La tecnica di Akinosi blocca il nervo linguale ma non sempre blocca il nervo buccinatorio; pertanto, a volte è necessaria un'altra iniezione sul versante vestibolare.
La tecnica di Gow Gates prevede l'iniezione dell'anestetico a livello della superficie laterale del collo del condilo, appena al di sotto dell'inserzione del muscolo pterigoideo laterale. In tale posizione la terza branca del trigemino viene bloccata prima di rilasciare i nervi alveolare inferiore, linguale, buccinatorio e auricolotemporale. La tecnica è molto efficace, poiché ha un minor tasso di insuccesso e di aspirazione positiva rispetto alla classica tronculare, ma non è di facile apprendimento dato che si basa su punti di repere intraorali per l'ago ed extraorali per la siringa.
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Per facilitare l'impiego di questa tecnica, sono stati ideati alcuni semplici dispositivi che permettono di orientare correttamente la siringa. Uno di questi dispositivi ausiliari è stato sperimentato clinicamente con tassi di successo elevati e assenza di complicazioni rilevanti.
Il blocco tronculare dell’alveolare inferiore è una tecnica eseguita di routine da ogni dentista ma, ciò nonostante, è gravata da un tasso di insuccessi nell’anestesia pulpare che supera il 10%, raggiungendo cifre ancora più alte a seconda degli autori. Tra le cause di questa indesiderata circostanza ci sono variabili anatomiche, condizioni morbose (trisma, infezioni, infiammazioni, abuso cronico di sostanze alcoliche e psicotrope), cause psicologiche, errori tecnici o, più semplicemente, la fretta dell'operatore.
Le cause anatomiche sono quelle meno prevedibili: l’alveolare inferiore può ricevere rami accessori provenienti per lo più dal nervo miloioideo che, trovandosi circa un centimetro al di sopra del forame mandibolare, può restare al riparo dall’anestetico. A queste si possono aggiungere le variazioni nel decorso del nervo stesso, nella posizione del forame di ingresso nell'osso mandibolare e anche il canale mandibolare bifido.
Le cause patologiche sono le più frequenti: il caso più comune è la pulpite di un molare inferiore mentre più rari sono il trisma dei muscoli masticatori e l’abuso di alcolici e sostanze psicotrope. Sullo stesso piano si affiancano le cause psicologiche: il paziente ansioso o quello con odontofobia latente non riesce a distinguere il dolore dalla pressione esercitata da una leva o dalla vibrazione prodotta da una fresa. E infine, l’operatore: la buona tecnica è fondamentale ma pure la concentrazione e la calma.
Far riposare il paziente, con la bocca rilassata, in attesa dell'inizio dell'anestesia (da 5 a 10 minuti). Per ridurre al minimo il rischio di rottura dell'ago, non piegare l'ago prima dell'inserimento, non inserire l'ago per tutta la sua profondità (ossia, fino al raccordo [mozzo]), ed istruire il paziente a rimanere immobile, con la bocca spalancata, e a resistere all'impulso di afferrare la mano dell'operatore.
L'articaina al 4% con adrenalina 1:100 000 può essere usata per l'infiltrazione sopraperiostale, ma non è raccomandata per le procedure di blocco nervoso, a causa di un rischio segnalato di parestesia linguale protratta.
Se sono passati 3 mesi sicuramente ha subito una lesione (ovviamente involontaria ed imprevedibile, che in pratica è una rara complicanza dell'anestesia tronculare). E' difficile che la anestesia tronculare possa aver creato danni al nervo, se non passeggeri. In base al tipo e all'entità della lesione, la lesione nervosa può essere temporanea o permanente. I tempi di recupero per lesioni nervose temporanee possono arrivare anche a 9-12 mesi. La terapia prescritta è corretta, ma in questi casi servirebbe anche terapia cortisonica. In genere comunque si risolve spontaneamente e senza conseguenze.
Se l'intorpidimento dovesse persistere oltre i tempi indicati dal dentista oppure comparissero sintomi insoliti, è consigliabile contattare lo studio per una valutazione. In genere comunque si risolve spontaneamente e senza conseguenze. E' possibile una cura con trattamenti al laser a diodi.
La madre di tutte le anestesie: William Halsted e Richard Hall nel 1884 ottennero la prima anestesia mandibolare iniettando una soluzione di cocaina in prossimità del forame mandibolare. Da allora i dentisti hanno potuto alleviare più facilmente le sofferenze dei loro pazienti. La tecnica è rimasta praticamente la stessa di allora; descritta ufficialmente in varie pubblicazioni negli anni ’60, ha cominciato a trovare alternative dal 1970 in poi. Nel 1973 Gow Gates descrisse la sua tecnica, dopo averla usata per più di vent'anni, e quattro anni dopo arrivò l'articolo di Akinosi.
L’anestesia tronculare è una procedura utilizzata ogni giorno negli studi odontoiatrici ed è considerata sicura quando viene eseguita da professionisti esperti. Prima di procedere, il dentista raccoglie sempre le informazioni sullo stato di salute del paziente, sulle eventuali allergie, sui farmaci assunti e sulla presenza di patologie che potrebbero richiedere particolari precauzioni.
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