La scelta del dente in protesi totale è fondamentale per ottenere un risultato estetico-funzionale ottimale. Ci sono molti aspetti importanti da prendere in considerazione per un successo in protesi mobile (dimensione verticale, stabilità articolare, piano occlusale, scelta dei denti). I contatti dentali sono molto importanti perché sono i responsabili della buona stabilità della protesi.
La malocclusione di terza classe scheletrica è una condizione in cui i denti inferiori sono posizionati in avanti rispetto ai denti superiori in modo significativo, creando uno sbilanciamento tra la mascella superiore e quella inferiore. A questo si associava un evidente prognatismo mandibolare, tipico di una terza classe scheletrica, che alterava l’occlusione e l’estetica del profilo facciale. La malocclusione di Classe III scheletrica è una delle più complesse disarmonie cranio-facciali, caratterizzata da un’alterazione antero-posteriore del rapporto tra mandibola e mascellare superiore.
È noto che i pazienti a fine crescita con anomalie dento-scheletriche non compatibili con le multifunzioni stomatognatiche necessitano di un trattamento di tipo ortodontico-chirurgico. In questi pazienti il trattamento mira a modificare e correggere le relazioni del terzo medio e del terzo inferiore del volto nelle tre dimensioni dello spazio al fine di ottenere corretti rapporti tridimensionali tra le basi ossee.
Dal punto di vista clinico la protesi mobile può essere totale quando sostituisce tutti i denti o parziale quando si inserisce tra i denti “buoni” del paziente per sostituire quelli mancanti. Semplicemente appoggiata sulla struttura ossea e sulle mucose, si chiama mobile perché può essere rimossa dal paziente e facilmente pulita.
Dopo un’attenta valutazione clinica, radiologica e occlusale, è fondamentale pianificare in dettaglio il trattamento protesico. L’intera riabilitazione può essere eseguita con tecnologia digitale avanzata, mediante un processo CAD/CAM personalizzato. La progettazione digitale e l’approccio protesico consentono di ottenere montaggi adattati all’anatomia residua e alle esigenze estetico-funzionali del paziente.
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Partiamo con i due modelli primari montati su articolatore con l’ausilio dell’arco facciale. Lavorare con i modelli montati sull’articolatore in modo corretto è l’aspetto basilare per iniziare il nostro lavoro. Dopo aver rilevato l’arco facciale, eseguito il montaggio dei modelli in articolatore e il VTO estetico sui tracciati cefalometrici e TC, si possono decidere i passaggi protesici e chirurgici.
Il dente Premium ha un’ottima estetica e permette di raggiungere eccellenti risultati estetici nelle protesi, oltre ad avere una morfologia simile al dente naturale, ideale per ottenere montaggi funzionali. Se utilizziamo il Palameter la scelta dei denti risulta più semplice. Il Palameter è uno speciale righello flessibile, con cui è possibile valutare la grandezza dei denti e anche abbracciare l’intera arcata.
I primi denti da posizionare saranno i due incisivi centrali inferiori che dovranno avere un’inclinazione di circa 90° rispetto all’asse inter-condilare. Questo ci permetterà di avere un aspetto estetico naturale e una buona funzione protrusiva grazie all’incisivo centrale superiore antagonista posizionato successivamente. Come vediamo evidenziato l’incisivo centrale superiore creerà un angolo di circa 130°/132° rispetto all’asse dell’incisivo centrale inferiore; seguire queste indicazioni di montaggio aiuterà ad ottenere un idoneo sostegno del labbro superiore dal punto di vista estetico e una buona funzione protrusiva senza interferenze.
Ora, utilizzando l’inserto per determinare l’inclinazione del piano occlusale, procediamo con il montaggio dei denti del mascellare inferiore: gli incisivi toccano il piano, la punta del canino lo supera, la cuspide vestibolare del primo premolare lo sfiora, la cuspide vestibolare del secondo premolare è più distanziata di circa 1mm, la cuspide vestibolo mesiale del primo molare lo sfiora, quella centrale vestibolare lo supera e quella disto-vestibolare lo tocca.
Le cuspidi di stampo superiori devono sempre cadere nelle fosse dei denti inferiori e non sui versanti-piani inclinati altrimenti avremo degli scivolamenti in fase di massima intercuspidazione con conseguente instabilità occlusale. I contatti dentali corretti sono quindi essenziali per la stabilità e la funzione della protesi mobile.
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Anche le guide nei movimenti funzionali di lateralità e di protrusione devono essere accuratamente verificate. Le corrispondenze occlusali devono evitare interferenze che possano causare scivolamenti o perdita di stabilità della protesi nella massima intercuspidazione e nei movimenti guidati.
Prima dell’intervento è però fondamentale intraprendere una fase di ortodonzia preliminare, cosiddetta “pre-chirurgica”, per disporre gli elementi dentari in una nuova posizione in modo da farli corrispondere perfettamente quando le ossa mascellari saranno spostate chirurgicamente, permettendo al chirurgo di trovare un rapporto stabile delle arcate mascellari. Il trattamento avviene in 3 fasi: una ortodontica pre-chirurgica, l’intervento chirurgico vero e proprio e una terza fase post-chirurgica.
La chirurgia ortognatica è un approccio chirurgico utilizzato per correggere una terza Classe dento-scheletrica, in cui la mascella inferiore (mandibola) è posizionata in avanti rispetto alla mascella superiore. Per correggere una terza Classe scheletrica, la chirurgia ortognatica coinvolge una combinazione di interventi sulla mascella inferiore e superiore; nel caso monomascellare si tratta generalmente di un approccio osteotomico di tipo Obwegeser-Dal Pont per creare un rapporto maxillo-mandibolare di I classe scheletrica e I classe dentaria.
Indagare l’attività muscolare dei pazienti in trattamento ortodontico-chirurgico durante tutte le fasi dell’iter terapeutico può fornire dati diagnostici non altrimenti rilevabili. Attraverso la registrazione dell’attività muscolare, tramite l’utilizzo di apparecchiature elettromiografiche e elettrognatografiche, dei movimenti mandibolari, del bite force e dei contatti occlusali è possibile ottenere parametri oggettivi che possano quantificare i miglioramenti funzionali ottenuti grazie ai suddetti trattamenti.
Nel caso clinico descritto il paziente è stato monitorato in tutte le fasi della terapia dal punto di vista elettromiografico ed elettrognatografico. Le misurazioni sono state ripetute in momenti chiave (inizio trattamento, bandaggio, giorno precedente l’intervento, posizionamento e rimozione del blocco intermascellare, rimozione dello splint, fine trattamento e follow-up) permettendo di osservare l’evoluzione dei parametri funzionali nel tempo.
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Da quanto emerge, analizzando i dati ottenuti dagli esami elettromiografici ed elettrognatografici, dopo l’inizio della terapia ortodontica si è assistito a una progressiva diminuzione dei valori muscolari che hanno raggiunto il loro minimo subito dopo l’intervento chirurgico; in fase post-operatoria si è verificato un graduale aumento di tali valori fino a raggiungere, a fine trattamento, valori migliori rispetto a quelli iniziali. In generale, il trattamento ortodontico pre-chirurgico comporta una diminuzione dell’efficienza muscolare, mentre il riassestamento muscolo-scheletrico dentale successivo all’intervento provoca nel tempo un aumento e un miglioramento finale dell’attività muscolare.
Le protesi mobili di ultima generazione sono realizzate in nylon leggerissimo di soli 0,6 mm per ripristinare la gengiva come fosse naturale, restituendo forma alla bocca ed eliminando l’inestetismo creato dalla mancanza di denti. Non ingombranti, realizzate con materiali assolutamente biocompatibili ed anallergici dalla memoria elastica, si possono maneggiare senza timore di romperle, al punto che se vengono maltrattate ritornano subito alla forma di partenza.
Tuttavia, dal punto di vista clinico, la protesi mobile è indicata solo in situazioni in cui non vi è consistenza ossea per ospitare impianti fissi e non è possibile l’innesto osseo, oppure come soluzione temporanea o riabilitativa in attesa di trattamenti maggiori. Nel paziente con terza classe scheletrica la protesi mobile può aiutare a ripristinare la funzione masticatoria e l’estetica mentre si pianificano o si eseguono le fasi ortodontico-chirurgiche.
Come per qualsiasi intervento chirurgico, l’intervento correttivo di terza classe scheletrica può comportare alcuni rischi e complicazioni: sanguinamento, gonfiore e lividi, dolore o disagio e problemi di occlusione temporanei. Il decorso post-operatorio prevede un monitoraggio medico specializzato, dieta liquida o semi-liquida nei primi giorni, riduzione del gonfiore e visite di follow-up regolari per valutare il recupero e i progressi.
È fondamentale discutere con il paziente obiettivi realistici, tempistiche e possibili alternative terapeutiche. La comunicazione e la pianificazione condivisa sono essenziali per ottenere risultati estetici e funzionali soddisfacenti.
Per ottenere un risultato di protesi mobile ottimale è importante: montare correttamente i modelli in articolatore, utilizzare strumenti di valutazione della grandezza dentale come il Palameter, rispettare angoli e inclinazioni degli incisivi per garantire il sostegno labiale e la funzione protrusiva, determinare con precisione il piano occlusale e verificare i contatti cuspide-fossa per evitare scivolamenti occlusali.
In casi complessi, l’integrazione tra odontoiatra, chirurgo maxillo-facciale e odontotecnico esperto (ad esempio con esperienza nella funzione dell’organo masticatorio) è imprescindibile per pianificare sequenze terapeutiche complesse e per gestire protesi mobili come soluzioni definitive o provvisorie nell’ambito di una riabilitazione implantoprotesica o ortognatica.
| Fase | Obiettivo | Strumenti/Metodi |
|---|---|---|
| Pianificazione | Valutazione cefalometrica, VTO, scelta strategia | TC cone beam, arco facciale, articolatore |
| Pre-chirurgica | Allineamento dentale per corrispondenza arcate | Ortodonzia fissa, registrazioni occlusali |
| Chirurgica | Correzione scheletrica (mono/bimascellare) | Osteotomia Obwegeser-Dal Pont, pianificazione 3D |
| Post-chirurgica | Riabilitazione funzionale e protesica | Protesi mobile/protesi fissa CAD/CAM, elettromiografia |
Per il paziente con terza classe scheletrica la protesi mobile può rappresentare una componente importante del piano terapeutico: come soluzione provvisoria, come alternativa quando gli impianti non sono possibili oppure come parte di un progetto riabilitativo integrato con ortodonzia e chirurgia. La corretta scelta dei denti, il montaggio accurato sull’articolatore, la determinazione del piano occlusale e il controllo delle guide funzionali sono passaggi obbligati per garantire stabilità e funzione. L’utilizzo di valutazioni strumentali (elettromiografia, elettrognatografia) fornisce dati oggettivi sull’evoluzione funzionale durante tutto l’iter terapeutico e permette di personalizzare il trattamento per ottenere risultati estetici e funzionali duraturi.
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