La fistola ano rettale è una comunicazione anomala tra la mucosa del canale anale e la cute attorno all’ano. Può essere una affezione primitiva e cioè avente origine dall’infezione di una delle ghiandole di Hermann e Desfosses che si aprono nel canale anale a livello delle cripte presenti sulla linea pettinata. Nell’anatomia normale dell’ano sono presenti delle piccole ghiandole, che occasionalmente possono occludersi e potenzialmente infettarsi, trasformandosi in ascesso. A volte i batteri, le feci o del materiale estraneo possono occludere le ghiandole anale e creare una condizione predisponente allo sviluppo della cavità ascessuale.
Si forma quindi un ascesso primario localizzato nello spazio intersfinterico; tale ascesso può regredire od evolvere. Il processo infiammatorio cronico, con alternate fasi di riacutizzazione, facendosi spazio tra le strutture dell’apparato sfinterico, determina la formazione della fistola, un tragitto tubulare costituito da tessuto di granulazione che avrà la tendenza a raggiungere la superficie cutanea perianale. La fistola è un tunnel che si forma sotto alla cute che circonda l’ano e congiunge le ghiandole infette all’ascesso. La fistola anale è invece un tunnel che si connette l’area infetta delle ghiandole all’ascesso sino a creare un collegamento che dal canale anale arriva a sboccare sulla cute della regione perianale.
Circa l’origine dell’ascesso anale, varie e non assolutamente chiare sono le ipotesi fatte. Si parla di infezioni originatesi nell’epitelio che riveste il canale anale e dalle ghiandole anali locate intorno allo sfintere anale interno e nello spazio intersfinterico. Spesso, in pratica, una ghiandola anale, ostruendosi, diviene un serbatoio di batteri enterici e può diffondere l’ascesso, formatosi in varie direzioni lungo vie di minore resistenza, fino ad una invasione bilaterale nel cosiddetto “ascesso a ferro di cavallo”. Il diabete, quale concomitante problema medico, può spesso riscontrarsi in tale patologia.
Esistono poi fistole ed ascessi anali secondari a malattie ad eziologia varia che possono avere localizzazione nella regione ano perineale e con le quali deve essere posta la diagnosi differenziale. Una fistola anale può presentarsi anche in altri casi, come in presenza del morbo di Crohn, dopo radioterapia, traumi e tumori maligni. Nella maggior parte dei casi, il trattamento dell'ascesso anale è il drenaggio chirurgico.
I sintomi di un ascesso sono il dolore locale intenso, la febbre, l’arrossamento della cute perianale interessata dall’ascesso ed il gonfiore locale. Il dolore è provocato dalla tensione della cute anale molto ricca di terminazioni nervose. Camminare ed evacuare può essere molto doloroso per il contemporaneo gonfiore perirettale che rende difficile anche sedersi per il dolore provocato dalla compressione dell’ascesso. Spossatezza, malessere generale e febbre con brividi sono sintomi generali comuni. La febbre è più comune negli ascessi grandi, nei superficiali è più presente dolore pulsante o continuo.
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Molto sovente l’ano si presenta beante e vi può essere uno scolo purulento dispiegando le pliche del margine anale. Quando si è formata una fistola si possono avere continue o intermittenti secrezioni di siero-pus attraverso l'orifizio esterno situato vicino all'ano, che generalmente non ha tendenza a cicatrizzare. I pazienti spesso riferiscono la presenza di tessuto molle che fuoriesce dall’ano in assenza di dolore (marische anali). Queste marische sono l’effetto residuo di un problema pregresso a livello delle emorroidi esterne.
Nel raccogliere la storia del paziente è importante stabilire se il dolore anale è associato a diarrea, a sanguinamento rettale, a sintomi di patologia infiammatoria intestinale (es. malattia di Crohn), ad abitudini sessuali o a patologie generali già conosciute. Durante la visita, l’arrossamento, il gonfiore, l’indurimento, la dolorabilità alla palpazione e la fuoriuscita di materiale purulento dal canale anale sono indicativi della patologia ascessuale. È utile controllare l’eventuale presenza di linfonodi inguinali ingranditi che possono essere indicativi di altre patologie (quali infiammazioni della mucosa anale-proctite; carcinoma anale; etc.).
La maggior parte degli ascessi e delle fistole anali si diagnostica e si cura in base alla presentazione clinica. Normalmente vengono diagnosticati e trattati durante i normali test clinici. È utile controllare l’eventuale orifizio interno; ciò permetterebbe il posizionamento di un setone drenante per un successivo intervento di fistulectomia. La VAAFT (trattamento video assistito) consente, attraverso l’esplorazione endoscopica mediante fistuloscopia del tragitto fistoloso, una accurata diagnosi del tipo di fistola complessa che ci si trova a trattare e il reperimento in oltre il 95% dei casi dell’orifizio fistoloso interno la cui imperfetta chiusura è la causa principale delle recidive.
L’ascesso anale deve essere trattato il più in fretta possibile per dare sollievo al paziente e per evacuare la raccolta purulenta che debilita il paziente stesso. Il trattamento degli ascessi anorettali è essenzialmente chirurgico, poiché essi, infatti, non appena diagnosticati, dovrebbero essere incisi e drenati in anestesia spinale o generale per un trattamento definitivo. In genere è bene eseguire la manovra di incisione e drenaggio in anestesia e in sedazione profonda. Questo permetterà una completa evacuazione della cavità dal pus con successivo lavaggio con acqua ossigenata e soluzione di Betadine®.
Nell’ascesso acuto non è indicata l’anestesia locale, non consentendo per il dolore, in fase acuta, un’adeguata esplorazione e valutazione. Mai rimandare l’incisione evacuante in pazienti con diabete o immunodepressi per evitare gravissime infezioni generalizzate. In certi casi, in evidenti casi di ascesso anale, è consigliabile, in fase acuta, rimandare la dolorosissima esplorazione rettale.
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In alcuni casi può essere presa in considerazione una terapia antibiotica come ad esempio nei pazienti cardiopatici (valvulopatie) o nei diabetici. Può essere il primo sintomo di una patologia localizzata in tale tratto dell’apparato digerente. Per quel che riguarda gli ascessi, sia in fase ascessuale che in fase di suppurazione cronica la terapia è “esclusivamente” chirurgica. L’antibioticoterapia a scopo curativo è inefficace. Può servire a bloccare temporaneamente lo sviluppo del processo infettivo locale che, in conseguenza del trattamento, tenderà però ad evolvere in modo torpido. Una volta inciso (le incisioni evacuanti devono essere ampie) e drenato completamente l’ascesso, può non essere necessaria una terapia antibiotica di copertura (bastano attente e regolari medicazioni). Fanno eccezione i pazienti con diabete e i soggetti immunodepressi, ove può rendersi utile anche l’associazione di più antibiotici per una terapia più potenziata e per una protezione più mirata.
La chirurgia è quasi sempre necessaria per il trattamento della fistola anale. In quasi tutti i casi, per curare una fistola anale è necessaria la chirurgia. La chirurgia è quasi sempre necessaria per il trattamento della fistola anale. La fistola anale è solitamente conseguenza di un precedente o attuale ascesso anale, si manifesta nel 25% dei pazienti che presentano ascessi. Nella maggioranza dei casi, non ci sono grandi complicazioni. Tuttavia complicazioni potrebbero causare un’operazione multipla. Inoltre la percentuale di recidive è estremamente elevata (sino al 30% dei casi).
Al fine di programmare una strategia terapeutica è indispensabile identificare e classificare il tragitto fistoloso in funzione del loro rapporto con l’apparato sfinteriale e con gli spazi anatomici ano-perianali. Nel caso di una fistola semplice e con decorso rettilineo, si può eseguire una fistolotomia. Questo intervento permette di creare una connessione tra gli orifizi interno ed esterno della fistola, grazie ad una scanalatura che cicatrizzerà dall’interno verso l’esterno. Se il trattamento è diretto e la fistola non coinvolge o coinvolge in maniera minima gli sfinteri, può essere effettuata una fistulotomia o una fistulectomia che consistono nell’apertura o nell’asportazione della fistola con successiva guarigione per seconda intenzione.
Dott. Dir. DOMANDA: In certi casi può essere necessario sottoporsi ad interventi in tempi successivi, in base dalla gravità del caso. Per rendere efficace l’operazione, si divide una piccola porzione dello sfintere senza che questo normalmente abbia effetti sulla continenza. Debbono essere utilizzate quando il decorso delle fistole assume rapporti complessi con gli sfinteri (fistole intersfinteriche, transfinteriche, extrasfinteriche).
La LIFT consiste nella legatura e sezione del tratto intersfinterico del tragitto fistoloso. E’ indicata nel trattamento delle fistole intersfinteriche. La VAAFT è il trattamento di scelta per le fistole sopra- ed extrasfinteriche e per tutte le fistole complesse e recidive in virtù dell’elevata accuratezza diagnostica. Nel trattamento delle fistole transfinteriche buoni risultati si ottengono con la chiusura del tramite fistoloso mediante Plug o pasta di derma porcino (Permacol). Questi materiali agiscono da stimolo alla neoformazione dei tessuti.
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Dunque la risposta è si, ascessi e fistole si possono ripresentare. Nel caso in cui l'orifizio esterno si dovesse chiudere (guarigione apparente), ricompariranno la febbre e il dolore che svelano il ripresentarsi dell'ascesso che potrà svilupparsi verso altre direzioni. Le ascessualizzazioni possono avere carattere recidivante. La percentuale di recidive, in statistiche riguardanti studi su almeno mille pazienti, è, in media, di circa il tre per cento, mentre in altre casistiche la recidiva di fistola arriva sino al 30% dei casi.
La corretta diagnosi ed il trattamento degli ascessi anorettali richiedono una chiara ed approfondita conoscenza dell’anatomia anorettale, una certa competenza di nozioni batteriologiche, ed esperienza circa l’evoluzione dei processi suppurativi anorettali. Diagnosi e trattamenti non corretti possono, infatti, portare a pericolose recidive e a decorsi postoperatori lunghi e tortuosi che rendono molto scadente la qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti. Deve essere valutata quanto prima per capirne lo stato di avanzamento e poter programmare gli step successivi.
In media dopo un trattamento chirurgico aggressivo, la degenza media è di tre giorni, e si eseguono, da ospedalizzati, le prime medicazioni che possono rivelarsi molto dolorose tanto da richiedere a volte una lieve sedazione. Successivamente, il trattamento può essere ambulatoriale, se il soggetto è in grado di deambulare autonomamente. Il dolore causato dall’operazione è controllato da antidolorifici, fibre, e lassativi. Il medico curante potrà dare una stima del tempo di recupero dopo l’operazione.
Nella maggior parte dei casi, il trattamento dell'ascesso anale è il drenaggio chirurgico. La pelle attorno all’ano viene incisa per favorire la fuoriuscita del pus. La chirurgia è quasi sempre necessaria per il trattamento della fistola anale. La chirurgia è quasi sempre necessaria per il trattamento della fistola anale. Per qualsiasi ulteriore richiesta di carattere clinico resto a sua disposizione.
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