L'odontoiatria adesiva rappresenta una base che ha fornito il presupposto per trasformazioni fondamentali nell'odontoiatria estetica - il concetto di adesione per restauri compositi diretti, nella protesica - protocolli di fissazione di manufatti ceramici. Oggigiorno, l'odontoiatria adesiva è una parte fondamentale del lavoro clinico quotidiano.
Ricordiamo cos'è un sistema adesivo. Si tratta di diverse soluzioni, la cui combinazione favorisce la formazione di interazioni intermolecolari ai confini di strutture eterogenee (tessuto dentale/composito), garantendo un collegamento micromeccanico tra queste strutture. L'agente adesivo può essere definito come "un sottile strato di resina applicato tra la dentina condizionata e la matrice di resina del composito".
La modifica delle ultime generazioni di sistemi adesivi ha semplificato la procedura di adesione, combinando tutti i componenti del sistema in un unico flacone, - "all-in-one". Tuttavia, nonostante i numerosi vantaggi di questa soluzione, l'uso di un tale sistema adesivo moderno non è sempre la scelta giusta in tutte le situazioni cliniche.
Il concetto di legame adesivo si basa sulla demineralizzazione dentale e sull'infiltrazione simultanea da parte di monomeri di metacrilato, con la formazione dello strato ibrido rappresentato dall'adesivo, dai cristalli di idrossiapatite e dal collagene. Nakabayashi et al. hanno descritto lo strato ibrido come risultato della diffusione e impregnazione dei monomeri dell’adesivo dentale nella sottosuperficie della dentina pretrattata.
L'incapsulazione del collagene e dei vuoti interfibrillari avviene a seguito della dissoluzione o trasformazione dello strato appannato, ciò provoca la formazione di uno strato ibrido, che funge da guarnizione isolante, impedendo il movimento centrifugo del fluido dentinale nei canali dentinali, garantendo così una riduzione del grado di sensibilità postoperatoria.
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Tra i monomeri funzionali attualmente utilizzati, il fosfato di diidrogeno 10-metacrilato di decile (10-MDP) ha dimostrato di avere un legame molto efficace e duraturo con la dentina. Yoshida et al. hanno riportato che l'MDP può legarsi ionicamente agli ioni calcio (Ca++) e formare sali stabili di MDP-Ca, secondo il concetto di adesione-decalcificazione. Questi depositi salini all'interfaccia adesiva formano strati nano auto-assemblati.
Lo smalto è il tessuto più mineralizzato del corpo umano, composto per circa il 96% da minerali (idrossiapatite), per l’1% da materiale organico e per il 3% da acqua. L’adesione allo smalto si basa principalmente su fenomeni di ritenzione micromeccanica. Il protocollo prevede la mordenzatura con un acido forte (acido fosforico al 35-37%), che demineralizza selettivamente la superficie dello smalto, dissolvendo il contenuto minerale e creando una superficie micro-ruvida con i prismi esposti.
La dentina, al contrario è un tessuto idratato, ricco di collagene, composto per circa il 70% da minerali, per il 20% da materiale organico (collagene di tipo I) e per il 10% da acqua. L’adesione alla dentina è più complessa rispetto allo smalto a causa della sua struttura eterogenea, della maggiore presenza di componente organica e del contenuto elevato di acqua.
La superficie della dentina dopo l'incisione include numerosi canalicoli dentinali aperti, ciò è dovuto alla dissoluzione della dentina demineralizzata e alla scomparsa sotto l'effetto dell'acido del "strato sfocato". Quest'ultimo rappresenta un'area sulla superficie dentinale che si forma a seguito della preparazione, includendo nella sua struttura fibre di collagene denaturate, frammenti rotti di tubuli dentinali, cristalli di idrossiapatite, componenti della saliva, flora batterica.
Sequenza delle fasi di preparazione adesiva: condizionamento della superficie del tessuto dentale; applicazione del primer; applicazione dell'adesivo. Per realizzare un'incisione adeguata della dentina, è sufficiente un'esposizione di 10-20 secondi all'agente incisore, il cui pH è di 0,5-1,5. Il basso valore di pH della composizione utilizzata garantisce la formazione di una forza di legame stabile grazie alla creazione di unostrato ibrido ad alta densità.
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Si distinguono le seguenti tecniche di mordenzatura dei tessuti dentali: mordenzatura totale; mordenzatura selettiva; uso di adesivo auto-mordenzante. Concetti fondamentali che hanno guadagnato popolarità in odontoiatria: «bonding umido» - è un'incisione totale, «bonding a secco» - è una tecnica auto-incisiva o una tecnica di incisione selettiva.
La prima implica la completa rimozione dell'acqua dalla superficie dello smalto, ma è importante mantenere la dentina umida, lucida e brillante per evitare il collasso delle fibre di collagene. Normalmente si possono trovare aree dello smalto prive di prismi solo nei denti appena erotti o nelle aree cervicali dei denti di pazienti anziani.
L'evoluzione dei materiali e delle tecniche adesive si è basata sulla necessità di semplicità nelle procedure passo dopo passo per ottenere restauri diretti e indiretti duraturi. La classificazione degli adesivi in «generazioni» è consolidata in letteratura, anche se non del tutto uniforme. Dalla 4ª generazione (etch-and-rinse in tre passaggi), passando per la 5ª-6ª generazione (sistemi semplificati), fino alla 7ª generazione (all-in-one) e agli adesivi universali multimodali più recenti.
La 4ª generazione rappresenta il gold standard dell'adesione allo smalto. Il protocollo comprende tre passaggi: mordenzatura con acido ortofosforico (37 %), risciacquo, applicazione del primer e infine del bond. La 5ª generazione ha semplificato il protocollo unendo primer e bond in un unico flacone (i cosiddetti systems one-bottle). La 6ª generazione ha introdotto i sistemi self-etch in due passaggi: un primer acido condiziona lo smear layer senza risciacquo, il bond viene applicato a parte. La 7ª generazione (all-in-one) ha unito mordenzatura, primer e bond in un unico passaggio.
Gli adesivi multistep a incisione e risciacquo sono spesso considerati sensibili alla tecnica, con il più piccolo errore nella procedura di applicazione clinica che porta a un rapido distacco o a una precoce degradazione marginale. Di conseguenza, la domanda di adesivi più semplici, più facili da usare e meno sensibili alla tecnica rimane alta.
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Gli adesivi universali o multimodali sviluppati più recentemente sono essenzialmente adesivi a 1 passo, che combinano l'innesco acido e il legame in una sola soluzione. Questi adesivi possono essere applicati indistintamente dopo un pre-incisione con acido fosforico utilizzando approcci di incisione e risciacquo, incisione selettiva o auto-incisione.
Una caratteristica degli adesivi universali è che possono essere utilizzati non solo su substrati dentali (smalto e dentina), ma anche su compositi, vetro, ceramica, zirconia e leghe metalliche. La loro versatilità nella maggior parte delle situazioni cliniche è quindi il loro maggiore vantaggio.
La maggior parte delle formulazioni degli adesivi universali recentemente sviluppati include una capacità di legame chimico grazie ai monomeri funzionali all'idrossiapatite, che si è dimostrata importante per la stabilizzazione del legame nel tempo. Gli adesivi multimodali possono essere classificati come adesivi autocondizionanti leggeri o ultra-leggeri quando utilizzati in modalità di autocondizionamento, creando strati ibridi che sono spessi circa 0,5-0,2 mm.
Studi in vitro hanno dimostrato che l'uso di un adesivo universale multimodale, sia nella modalità di incisione e risciacquo che in quella di autocondizionamento, non ha comportato differenze significative nella resistenza del legame con la dentina. Al contrario, a causa del loro pH più elevato, questi adesivi traggono vantaggio da un'incisione selettiva dello smalto.
Tuttavia, è stato riportato che l'applicazione in modalità di autocondizionamento di alcuni adesivi può dare resistenze al legame inferiori rispetto alla modalità etch-and-rinse per specifiche formulazioni; questo potrebbe suggerire che dovrebbe essere applicata una tecnica dipendente dall'adesivo in relazione alla situazione clinica.
La tecnica "all-in-one" prevede l'uso di un adesivo auto-incidante in un'unica fase, una soluzione che include molecole di agente incisore, componenti idrofobici e idrofilici, che garantisce la modifica dello strato "sfocato". Il primer, applicato sulla superficie dentinale, assicura l'umidificazione dei tubuli dentinali spalancati, eliminando l'eccesso di umidità.
Il monomero HEMA, componente del primer, aiuta le molecole idrofobiche dell'adesivo a penetrare nella rete delle fibre di collagene, la riapre e la espande nuovamente, aumentando la resistenza e l'area di adesione con l'adesivo. HEMA nei dentinici umidificanti si trova in complesso con sostanze che favoriscono la stabilizzazione delle fibre di collagene (salicilati, glutaraldeide).
L'adesivo assicura il riempimento dei vuoti interfibrillari, formati a seguito dell'apertura della rete di fibre di collagene. L'incapsulazione di queste ultime avviene a seguito della dissoluzione o trasformazione dello strato appannato, ciò provoca la formazione di uno strato ibrido, che funge da guarnizione isolante, impedendo il movimento centrifugo del fluido dentinale nei canali dentinali, garantendo così una riduzione del grado di sensibilità postoperatoria.
Tuttavia, rimane un intero complesso di problemi irrisolti in odontoiatria adesiva: adesione al cemento radicolare e al dentina sclerosata dei materiali compositi, sensibilità all'umidità dei sistemi adesivi, stabilità spaziale in presenza di fluido dentinale, che si muove nel sistema dei tubuli dentinali, impossibilità di ripristinare l'attaccamento parodontale al difetto formatosi a seguito del processo carioso sulla radice del dente.
Sono stati segnalati problemi di degradazione dello strato ibrido a causa dell'attività idrolitica delle metalloproteinasi della matrice (MMP) e altre azioni enzimatiche e idrolitiche che riducono la durabilità del legame adesivo nel tempo. L'applicazione di clorexidina digluconato allo 0,2% su dentina dopo il risciacquo con acido fosforico è utile per limitare l'attività delle MMP e la degradazione dello strato ibrido nel tempo.
L'uso di approcci adesivi è stato ampliato ai denti trattati endodonticamente, portando a diversi vantaggi come evitare perni metallici e preservare il più possibile la struttura dentale sana. Tuttavia, l'adesione alla dentina radicolare potrebbe essere leggermente diversa, a seconda della composizione dei tessuti e della porzione del canale radicolare coinvolta.
È stato suggerito che i denti trattati endodonticamente siano più fragili e possano rompersi più facilmente rispetto ai denti vitali; in parte ciò è spiegato da cambiamenti nel contenuto di acqua e da alterazioni causate da irriganti come il NaOCl che possono influire sulle proprietà meccaniche della dentina.
Esistono diversi materiali resinosi e vari metodi per cementare i perni in fibra nei canali radicolari. Attualmente, non c'è accordo sulla migliore strategia per l'incollaggio dei perni in fibra. L'adesione affidabile è considerata un problema principale con tutti i tipi di perni, in particolare i perni in fibra di vetro, poiché sono incollati in modo adesivo alla dentina radicolare.
Per quanto riguarda la scelta del sistema adesivo da utilizzare sulla dentina del canale radicolare, è stato confermato che sia il sistema di incisione e risciacquo a 3 fasi che il sistema di auto-incisione a 2 fasi sono lo standard d'oro. Diversi studi hanno evidenziato risultati variabili tra cementi resinosi convenzionali con adesivi e cementi self-adhesive, con alcuni lavori che mostrano prestazioni equivalenti o addirittura migliori dei materiali self-adhesive in condizioni cliniche specifiche.
La capacità del dentista di scegliere il sistema adesivo necessario per un particolare caso clinico conferma la sua profonda conoscenza, minimizza gli errori possibili che possono verificarsi durante il trattamento. La scelta della tecnica dipende dall'indicazione e dalla situazione clinica. Nella maggior parte dei casi, i risultati migliori si ottengono dopo la mordenzatura selettiva dello smalto.
È importante considerare l'isolamento del campo operatorio: un corretto isolamento con diga di gomma è condizione imprescindibile per garantire la stabilità e la durata dell'adesione. In situazioni dove l'isolamento non è possibile, l'impiego di cementi adesivi potrebbe risultare inaffidabile e si può ricorrere a cementi non adesivi come quelli a base di ossifosfato di zinco o vetroionomerici.
Si suggerisce un'applicazione multilivello su dentina e soffiaggio d'aria per ottenere uno strato ibrido uniforme e ben infiltrato. Anche con adesivi universali, si suggerisce un pretrattamento della dentina con clorexidina. Indipendentemente dalla tecnica impiegata (acidificazione e risciacquo o autoacidificante con pre-acidificazione dello smalto), l'isolamento del campo con diga di gomma è sempre obbligatorio.
Gli adesivi universali contengono molte tecnologie diverse in un unico flacone; come ogni materiale ad alta tecnologia, gli adesivi universali devono essere utilizzati secondo i protocolli raccomandati dal produttore. In generale, ci si può aspettare che i materiali funzionino bene solo su superfici assolutamente pulite, mentre la contaminazione con sangue e saliva può ridurre significativamente la forza di adesione.
Nella restaurativa indiretta, la scelta del materiale e del relativo protocollo di trattamento della superficie influenza la scelta del sistema adesivo e del cemento. Per il disilicato e le ceramiche vetrose il trattamento consiste in mordenzatura con acido fluoridrico, silanizzazione della superficie e quindi applicazione del bonding. Per la zirconia sono fondamentali la sabbiatura e l'adesione tramite il monomero 10-MDP contenuto nel primer o nel cemento stesso.
Per i perni in fibra la silanizzazione è considerata un metodo affidabile per migliorare l'adesione dei perni in fibra cementati, sebbene i risultati varino in relazione ai protocolli e ai materiali usati. L'uso di cementi resinosi autoadesivi (SARC) per la cementazione dei perni è supportato da studi che ne evidenziano la semplicità e la minore sensibilità alla tecnica.
Gli adesivi universali, immessi sul mercato dal 2011, rappresentano finora la categoria più flessibile: un unico prodotto può essere utilizzato come etch-and-rinse, self-etch o selective-etch. Francois et al. (2026) hanno dimostrato che le prestazioni di un adesivo non si possono predire dalla sua categoria generazionale né dalla presenza del 10-MDP - è decisiva la singola formulazione chimica.
Una migliore comprensione dell'efficacia clinica degli adesivi multimodali potrebbe essere ottenuta attraverso studi clinici randomizzati prospettici; mancano ancora studi in vivo a medio/lungo termine. Alcuni trial clinici, come il follow-up a 36 mesi su sistemi universali, mostrano risultati promettenti, ma periodi più lunghi sono necessari per valutare la durabilità reale del legame adesivo.
Di seguito sono indicate immagini e un video per agevolare la comprensione visiva dei concetti trattati.
La figura mostra i principali tipi di sistemi adesivi e il confronto fra protocolli etch-and-rinse e self-etch.
Mostra i diversi pattern di demineralizzazione dello smalto dopo l’applicazione dell’acido fosforico.
Illustra lo strato sfocato, la demineralizzazione intra- e peritubulare e l'apertura dei tubuli.
| Tecnica | Passaggi | Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|---|---|
| Etch-and-rinse (3 fasi) | Mordenzatura, risciacquo, primer, bond | Gold standard per smalto, forte adesione | Sensibile alla tecnica, più passaggi |
| Self-etch (2 fasi) | Primer acido + bond | Minore sensibilità post-op su dentina | Adesione allo smalto inferiore senza pre-mordenzatura |
| All-in-one / Universale | Un solo flacone; modalità multiple | Semplificazione, versatilità su substrati diversi | Prestazioni dipendenti dalla formulazione; possibili limiti di durabilità |
Gli adesivi dentinali hanno trasformato l'approccio restaurativo rendendolo più conservativo e predicibile, ma richiedono conoscenza approfondita dei substrati e rispetto dei protocolli per ottenere risultati clinici duraturi.
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