La documentazione fotografica del paziente rappresenta oggi un elemento di fondamentale importanza all’interno dell’iter diagnostico, di formulazione e svolgimento del piano di trattamento. La fotografia trova oggi importanti implicazioni in ambito odontoiatrico, sia nell'ambito diagnostico che in quello clinico.
La fotografia odontoiatrica rappresenta uno strumento fondamentale nel processo di diagnosi, pianificazione del trattamento e documentazione clinica. Le fotografie consentono ai dentisti di ottenere una visione dettagliata delle condizioni orali del paziente. Le immagini fotografiche sono strumenti essenziali nella pianificazione terapeutica. Permettono di illustrare al paziente lo stato attuale dei propri denti e gengive, facilitando la comunicazione e la comprensione del trattamento proposto.
Mostrare al paziente fotografie delle proprie condizioni orali aumenta la consapevolezza e favorisce l’adesione alle terapie consigliate. Il confronto "prima e dopo" è lo strumento comunicativo più potente a disposizione del clinico. Quando il problema è visibile, la motivazione al trattamento cambia. Per produrre immagini standardizzate e confrontabili nel tempo, lo strumento conta quanto il metodo.
In primo luogo, la strumentazione, che si compone idealmente di una fotocamera digitale reflex, allestita con obiettivo macro e flash a due punti luce, più una serie di accessori (divaricatori, apribocca e contrastatori). Per catturare immagini cliniche di alta qualità, si raccomanda la seguente attrezzatura: una fotocamera reflex digitale per la fotografia intraorale, un obiettivo macro e un sistema di flash.
Un obiettivo macro è essenziale per la fotografia dentale perché può catturare immagini a grandezza naturale, 1:1, con dettagli eccezionali, il che è cruciale per documentare accuratamente le strutture dentali. Specifiche raccomandate: focale di 35-120 mm, alta risoluzione per nitidezza e contrasto, diaframma di f/2.8 per una profondità di campo e illuminazione ottimali. Per la fotografia intraorale si lavora con focali macro di circa 100 mm e distanze di ripresa molto ravvicinate.
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Un'illuminazione adeguata è essenziale per una riproduzione accurata dei colori e per eliminare le ombre. Flash Anulare: circonda l'obiettivo, fornendo un'illuminazione uniforme ma può causare riflessi. Flash a Doppio Punto (bipolare): offre angoli di luce regolabili per ridurre i riflessi e migliorare la texture. Inoltre, utilizzare un Flash Anulare Macro è fondamentale poiché fornisce un'illuminazione costante e di alta qualità.
Per garantire una visibilità chiara e una documentazione accurata, sono necessari i seguenti accessori: specchi intraorali, retrattori per guance e espansori per labbra. I contrastori migliorano la visualizzazione del colore, della traslucenza e dei dettagli strutturali, aiutando nella valutazione funzionale e anatomica della dentizione. Per le fotografie occlusali superiore e inferiore è necessario l’utilizzo di specchi appositi.
La realizzazione dell’immagine fotografica non è che il risultato del corretto rapporto tra gli elementi che la determinano; per realizzare una bella foto bisogna compiere, prima dello scatto, una serie di operazioni, tutte necessarie e importanti. Per regolare opportunamente la fotocamera bisogna considerare il tipo, l’orientamento e la quantità di luce che colpisce il soggetto; oltre a una buona padronanza dell’esposizione associata a un’impeccabile bilanciamento del bianco, l’immagine a soggetto odontoiatrico dovrà essere perfettamente nitida in tutti gli elementi che la compongono; quindi la corretta scelta del diaframma, della focale e della distanza dal soggetto giocheranno un ruolo fondamentale nel determinare un’adeguata profondità di campo.
In fotografia odontoiatrica l’inquadratura è di semplice esecuzione, anche se a volte è complicata dalla necessità di distendere le guance e di fotografare indirettamente attraverso uno specchio da fotografia. È un’inquadratura tecnica, che non risente delle regole di composizione della fotografia artistica: in buona sostanza è sufficiente inquadrare il soggetto, alla giusta distanza e con la corretta inclinazione. L’inclinazione della fotocamera è di grande importanza per ottenere immagini che non richiedano successivi interventi di regolazione a computer.
Per semplificare il concetto immaginiamo che il paziente sia in piedi con il tavolato occlusale parallelo al piano orizzontale; siamo di fronte e dobbiamo fotografare il sorriso (le labbra sono distese dagli apribocca). La corretta inclinazione di ripresa si ottiene idealmente quando il sensore è ortogonale al piano orizzontale e parallelo al piano frontale. Se la fotocamera pende compieremo il classico errore di inclinazione della foto; se invece ci incliniamo verso il basso o verso l’alto otterremo una deformazione prospettica decisamente più difficile da correggere via software.
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Contemporaneamente alla composizione dell’inquadratura l’operazione di messa a fuoco è sicuramente una delle più difficili e importanti da compiere per ottenere immagini nitide. La fase di messa a fuoco, tecnicamente, corrisponde alla regolazione della distanza tra la lente dell’obiettivo e il sensore digitale, al fine di proiettare su quest’ultimo un’immagine nitida del campo inquadrato. Le moderne fotocamere sono dotate di autofocus e la semplice pressione della precorsa di scatto determina l’azionamento del meccanismo e l’immediata messa a fuoco dell’inquadratura.
Per meglio capire il problema della difficoltà di messa a fuoco, soprattutto in macro, dobbiamo analizzare un po’ più a fondo il concetto e introdurre un altro parametro di grande rilevanza: la profondità di campo. L’estensione della profondità di campo varia in funzione di alcuni parametri: distanza del soggetto, lunghezza focale dell'obiettivo e diaframma. Il diaframma gioca un ruolo determinante poiché, oltre a regolare la quantità di luce che attraversa l’obiettivo, agisce sull’estensione delle aree a fuoco.
In fotografia odontoiatrica si lavora con focali macro di circa 100 mm e distanze di ripresa molto ravvicinate; condizioni critiche in cui la profondità di campo è sempre molto ridotta (pochi mm) e pertanto è necessario utilizzare diaframmi chiusi (f28 - f32 e più) per massimizzarla. Con valori di aperture così piccole la quantità di luce che attraversa l’obiettivo è talmente ridotta che solamente il flash è in grado di fornire un’adeguata illuminazione per ottenere esposizioni corrette.
Per ottenere un’immagine correttamente esposta è necessario che la quantità di luce che attraversa l’obiettivo e colpisce il sensore sia adeguata. Per bilanciare questo valore è necessario regolare il tempo di scatto dell’otturatore e l’apertura del diaframma. È intuitivo che un tempo di scatto di un secondo farà passare una quantità di luce doppia rispetto a uno scatto di mezzo secondo.
Come per l’autofocus, le fotocamere moderne sono dotate di automatismi di esposizione, potendo regolare autonomamente l’accoppiamento tempo-diaframma. Sulla ghiera delle regolazioni troviamo generalmente almeno quattro impostazioni: P (program), M (manuale), S (scatto) e A (apertura). Questa è l’impostazione che dovremo utilizzare per poter imporre alla fotocamera un diaframma molto chiuso e massimizzare la profondità di campo.
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Un ulteriore problema, molto sentito in fotografia digitale, è quello del bilanciamento del bianco, regolazione che influenza la temperatura del colore e quindi la resa cromatica dell’immagine. Fastidiose dominanti di colore possono essere evitate con un’accurata regolazione del bianco. La fotocamera prevede dei settaggi di default in funzione della luce utilizzata per esporre, naturale o artificiale (neon, incandescenza, flash). Anche in questo caso a volte è necessaria una taratura ad hoc effettuando la lettura del bianco con il tipo di luce che si sta impiegando.
Il protocollo fotografico strutturato in odontoiatria clinica è progettato per il trattamento completo di pazienti con patologie combinate e consiste in due parti principali: fotografia diagnostica e osservazione dinamica. La fotografia dentale è ampiamente utilizzata in diverse aree: documentazione sistemica, osservazione dinamica, valutazione estetica, comunicazione scientifica, educazione del paziente, marketing e social media.
Riprese extraorali: il paziente viene posizionato davanti a una parete di colore uniforme o ad un apposito background. Può essere utile mantenere la stessa messa a fuoco per tutte le pose: queste potranno partire da un minimo di 2 (frontale e laterale) a salire, aggiungendo la ripresa del volto sorridente e le riprese a 3/4.
Le fotografie extra-orali devono riprendere il viso inquadrato anteriormente (frontale), di tre quarti destro e sinistro e di lato destro e sinistro (cinque posizioni). Ogni posizione considerata necessita di 3 scatti eseguiti con paziente a bocca chiusa, con paziente a labbra rilassate e con paziente nell’atto del sorridere; questi scatti permettono la valutazione dei rapporti tra i denti e le labbra a riposo e durante la funzione. In totale sono 15 scatti che consentono di analizzare in modo sufficientemente completo la situazione pre-trattamento.
Riprese intraorali: Bocca chiusa frontale: paziente seduto; doppio apribocca laterale; l'operatore si posiziona di fronte, con la macchina parallela al piano occlusale. Bocca chiusa laterale (destra e sinistra): paziente seduto o disteso; apribocca dal lato non ripreso, specchio allungato dal lato ripreso a divaricare la guancia; operatore di lato.
Occlusale inferiore: paziente disteso; doppio apribocca laterale, specchio rettangolare quasi a contatto con l'arcata superiore e con il ventre linguale, in modo da escludere la lingua; operatore di fronte, macchina inclinata a 45° rispetto allo specchio. Occlusale superiore: paziente disteso; doppio apribocca laterale, specchio rettangolare quasi a contatto con l'arcata inferiore, appoggiato sul dorso linguale; operatore dietro il paziente a ore 12.
Linguale (destra e sinistra): paziente seduto; divaricatore dalla stessa parte da fotografare, specchio inserito in bocca orizzontalmente e ruotato per discostare la lingua; operatore di lato, macchina perpendicolare allo specchio. Palatina (destra e sinistra): paziente seduto; divaricatore dalla stessa parte da fotografare, specchio inserito in bocca orizzontalmente e ruotato verso l'arcata controlaterale; operatore di lato, macchina perpendicolare allo specchio.
Fotografia Diagnostica: Serie Facciale - catturata in profilo e viste frontali con espressioni neutre e vari stati emotivi per valutare la simmetria muscolare e la proporzione facciale. Serie delle Labbra - scattata con retrattori e contrastori per valutare le linee del sorriso, le relazioni incisivo-labbra e la simmetria. Serie delle Superfici Occlusali - utilizzando retrattori per le guance e specchi intraorali per valutare i contatti occlusali, le faccette di usura, le carie, le restaurazioni e la forma dell'arcata dentale.
Serie dell'Occlusione Abituale - catturata con specchi laterali o contrastori per valutare l'allineamento della linea mediana, la posizione dei denti e il contorno gengivale. Posizioni Eccentriche della Mandibola - documentando la protrusione mandibolare e i movimenti laterali per analizzare i contatti incisivi, la guida canina e i contatti occlusali prematuri. Facebow e Analizzatori di Piano - registrati in profilo e viste frontali per una valutazione accurata del posizionamento mascellare rispetto ai piani di riferimento craniali.
Osservazione Dinamica: documentazione di Myoginnastica, protesi temporanea e apparecchi ortodontici, e analisi della splint occlusale per monitorare adattamenti muscolari, cambiamenti nelle relazioni occlusali e modelli di usura.
Il salvataggio e l’archiviazione delle immagini è consigliato perché è un importante dato diagnostico. Una componente importante per noi odontoiatri, nella diagnosi, è la fotografia digitale. Lo specialista, mediante le immagini, ha un supporto fondamentale per comprendere lo stato iniziale di salute dentale e l’evoluzione della condizione in concomitanza con la terapia effettuata e da effettuare.
Per archiviare in modo sicuro ed economico le immagini cliniche, la soluzione migliore è usare hard disk esterni HD con almeno 500 giga di memoria interna. Ogni anno dovrebbe avere il proprio disco dedicato, con cartelle suddivise per paziente, con nome e cognome, data e tutte le immagini relative ai trattamenti eseguiti. Per sicurezza, è consigliabile fornirsi di un secondo disco rigido da 4 tera dove inserire più anni. Sebbene il cloud sia un’opzione, la privacy è necessaria in ambito medico.
La fotografia digitale è un aspetto che va di pari passo con la digitalizzazione di tutto lo studio odontoiatrico, quindi con la possibilità di intersecare più dati ricavati attraverso foto, scansioni, valutazioni radiografiche, che vengono in aiuto per avere un quadro diagnostico sempre più preciso e affidabile. Immagini, radiografie e l’intera storyline odontoiatrica di un paziente può essere inserita in un’unica cartella facilmente raggiungibile e consultabile, attraverso l’utilizzo di programmi dedicati.
La fotografia in odontoiatria ha subito cambiamenti notevoli e importanti progressi nel tempo. Purtroppo nonostante i vantaggi e la diffusione di nuove attrezzature e di efficaci procedure di registrazione dei dati fotografici, per molti esistono ancora gli stessi problemi fotografici di un tempo. Il problema di ieri e di oggi è che nella maggior parte dei casi gli odontoiatri non ricevono corrette ed effettive conoscenze di fotografia clinica e scientifica.
Oltre al dotarsi di un buon kit per la fotografia digitale, intra ed extraorale, è necessario possedere delle skills di base per ottenere immagini soddisfacenti che possano essere utili alla valutazione del percorso terapeutico intrapreso. La pratica rende perfetti: pratica regolarmente le tecniche fotografiche per migliorare le abilità e mantenere la coerenza.
La fotografia odontoiatrica rappresenta anche un importante strumento di marketing e sviluppo professionale: immagini eccezionali evidenziano le possibilità della moderna odontoiatria, rafforzando la reputazione della clinica e consentendo la partecipazione a competizioni professionali, favorendo infine la crescita e il successo.
| Situazione | Obiettivo | Diaframma | Illuminazione |
|---|---|---|---|
| Sorriso frontale intraorale | Macro 100-105 mm | f/22-f/32 | Flash bipolare o anulare |
| Occlusale superiore/inferiore | Macro 100 mm | f/22-f/32 | Flash anulare + specchio |
| Extraorale facciale | 50-85 mm | f/8 | Speedlite con modificatore |
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