Il paziente cardiopatico è un soggetto affetto da malattie organiche del cuore e/o da disordini funzionali. Queste patologie sono le più diffuse negli Stati Uniti e in molti altri paesi, compresa l’Italia, con una prevalenza in aumento nelle fasce di età più avanzata. L’odontoiatra che nell’anamnesi riscontra una patologia cardiocircolatoria ha, in primo luogo, il dovere di: ottenere il maggior numero di informazioni relativamente alla patologia e alla terapia pregressa o in atto; assicurarsi che il paziente, anche il giorno dell’intervento, abbia assunto la terapia; misurare la pressione arteriosa per individuare soggetti ipertesi ignari di esserlo o pazienti ipertesi non compensati dalla terapia; eseguire un monitoraggio cardiocircolatorio durante la seduta odontoiatrica, eventualmente con la presenza in studio di un cardiologo, nei pazienti affetti da patologie cardiache gravi, sottoposti a interventi a livello dell’apparato cardiocircolatorio, con problemi cardiocircolatori diagnosticati di recente, o in coloro che ne fanno richiesta perché particolarmente ansiosi.
Disordini funzionali e malattie organiche del cuore abbracciano una gamma ampia che include: cardiopatia ischemica, ipertensione, malattie dell’endocardio, alterazioni del ritmo, malattie del pericardio, malattie valvolari, alterazioni del volume ematico e patologie congenite che interessano l’apparato cardiocircolatorio. L’obiettivo pratico per prevenire complicanze durante una seduta odontoiatrica è assicurare che le modificazioni emodinamiche indotte dal trattamento odontoiatrico non superino le riserve del paziente, mantenendo ottimali pressione arteriosa, frequenza cardiaca, gittata cardiaca e domanda di ossigeno del miocardio.
Lo stress, sia fisiologico (dolore) sia psicologico (paura), è uno dei momenti più importanti per prevenire complicanze. Per pazienti compromessi cardiocircolatori si propone un protocollo di riduzione dello stress: appuntamenti brevi, preferibilmente al mattino; impiego di un’anestesia locale profonda per minimizzare discomfort; sedazione cosciente e/o ipnosi; ottimo controllo del dolore postoperatorio; gestione attenta del dolore e del tempo di lavoro per ridurre la durata dell’esposizione allo stress.
Cardiopatia ischemica (angina, infarto) va programmata per appuntamenti di breve durata; si ricorre a piccole quantità di vasocostrittore nell’anestesia locale; si ricorre alla sedazione cosciente preoperatoria o intraoperatoria; per prevenire l’angina si consiglia nitroglicerina sublinguale prima di ogni appuntamento; non eseguire trattamenti nei primi 6 mesi dopo un infarto; in caso di patologie valvolari o di anomalie con pacemaker, monitoraggio e adeguamento delle pratiche anestesiologiche. In caso di ipertensione, controllo dello stress e del dolore; in presenza di aritmie o pacemaker, monitoraggio cardiologico, evitamento di vasocostrittori con anestetici locali, e considerazione della profilassi antibiotica solo in casi specifici; i pacemaker moderni bipolari hanno basso rischio di interferenze elettromagnetiche e non richiedono profilassi antibiotica per trattamenti odontoiatrici non invasivi. In caso di trapianto di cuore, indicare invio a strutture specializzate per gestione.
Uno dei temi più dibattuti è l’uso di anestetici locali con vasocostrittori. La maggior parte degli autori ritiene che due o tre tubi di lidocaina 2% con adrenalina 1:100.000 siano ben tollerati da pazienti ipertesi o con patologie cardiocircolatorie, con benefici superiori ai rischi. L’uso di vasocostrittori consente anestesia profonda e controllo del dolore; in pazienti con patologie cardiocircolatorie lievi o moderati l’unica precauzione è l’aspirazione per evitare iniezione intravascolare. La sedazione cosciente aiuta a diminuire lo stress e, nei pazienti cardiopatici, può facilitare una stabilità emodinamica della somministrazione di anestetici senza vasocostrittore. L’uso di vasocostrittori è controindicato in pazienti con compromissione cardiovascolare severa, e l’iniezione intralegamentosa di anestetico con vasocostrittore è una controindicazione assoluta in tali pazienti.
Il tipo di anestesia odontoiatrica comprende: anestesia locale topica o infiltrativa; anestesia plessica (diffusa sull’apice del dente); anestesia tronculare (nervo alveolare inferiore) per la sensibilità di tutta la mandibola; anestesia intraligamentosa come alternativa in particolari condizioni. La scelta dipende dal tipo di intervento, dalla sede e dalle condizioni del paziente, dall’esigenza di gestire emergenze e dal livello di controllo del dolore atteso. L’uso della sedazione è utile per ridurre lo stress e, quando necessario, l’idratazione endogena di adrenalina può essere mitigata attraverso la sedazione. In linea generale l’effetto dell’anestesia locale si verifica entro circa 10 minuti e dura tra 30 e 60 minuti, con possibile estensione a seconda del vasocostrittore usato e delle condizioni individuali. L’anestesia generale è rara in odontoiatria e riservata a casi particolarmente complessi; la sedazione cosciente è invece una pratica comune per pazienti con ansia, patologie o esigenze particolari.
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L’innervazione dei denti mascellari è complessa: tre nervi alveolari superiori si anastomizzano formando il plesso dentale, con rami terminali noti come nervi dentale, interdentale e interdicolare. Il nervo mascellare (V2) fornisce una rete di rami come il nervo pterigopalatino, zigomatico e anteriori superiori. Il nervo alveolare posteriore superiore (PSA) fornisce innervazione a molari e tessuti parodontali, ma non sempre copre la radice mesiobuccale del primo molare. Il nervo nasopalatino innerva la porzione anteriore del setto nasale e il palato duro anteriore. Il nervo infraorbitale, dentro l’orbita, si divide in rami che includono l’innervazione dei denti premolari e di parte della mucosa. Il nervo alveolare anteriore superiore, quando presente, può fornire innervazione ai denti premolari. Nel testo è presente una tabelle riassuntiva: ma la descrizione dettagliata degli incroci tra PSA, MSA e altri rami è fondamentale per pianificare tecniche di anestesia mirate e minimizzare i rischi di complicanze.
Durante la somministrazione dell’anestesia locale possono verificarsi lievi fastidi e formicolii durante regressione, ecchimosi o gonfiore locale, ma rare reazioni allergiche possono verificarsi. In circostanze estremamente rare, possono insorgere crisi convulsive o arresto cardiaco. Nei pazienti con condizioni gravi o particolari, l’anestesia totale comporta un profilo di rischio maggiore rispetto alla sedazione cosciente o all’anestesia locale. Non esistono controindicazioni assolute a tutte le sedazioni o anestesie, ma la scelta deve prendere in considerazione patologie pregresse, eventuali allergie, terapie farmacologiche concomitanti e necessità diagnostiche. In presenza di alterazioni come aritmie o pacemaker, occorre monitoraggio e adeguate precauzioni: pacemaker moderni bipolari hanno ridotto i rischi di interferenze elettromagnetiche e non richiedono profilassi antibiotica per trattamenti odontoiatrici comuni.
Informare adeguatamente il paziente sul trattamento proposto, sui rischi e sulle possibilità di complicanze è centrale. Il consenso informato deve essere aggiornato per ogni trattamento specifico, specialmente se differisce da precedenti o comporta rischi rilevanti. L’odontoiatra deve documentare accuratamente il consenso informato e informare su possibili alternative e conseguenze. In caso di complicanze, la gestione deve seguire linee guida e buone pratiche clinico-assistenziali, con eventuale consulto specialistico o odontoiatria forense per valutazioni legali e deontologiche. L’aggiornamento professionale permanente (ECM) è obbligatorio, per mantenere le conoscenze e competenze necessarie per una pratica sicura ed efficace.
La gestione pratica di anestesia regionale della mascella e della mandibola si ottiene mediante siringhe dentali, aghi di calibro 25 o 27, cartuccie di anestetico locale con o senza vasocostrittore, e tecniche specifiche come la plessica, la tronculare e l’infiltrazione mirata. La cartuccia contiene anestetico locale, vasocostrittore (opzionale), conservante, cloruro di sodio e acqua distillata. L’ago viene montato e la cartuccia viene inserita lateralmente per l’immissione del farmaco. L’uso di anestesia intraligamentosa è una tecnica alternativa, utile in pazienti con diabete o disturbi della coagulazione, per minimizzare i rischi di sanguinamento associati all’iniezione tronculare. L’effetto anestetico dura mediamente da 1 ora a oltre 4 ore, a seconda del tipo di anestetico e delle condizioni cliniche. Nessun tipo di anestesia è esente da rischi: l’équipe deve discutere con il paziente, predisporre un consenso informato aggiornato e fornire indicazioni postoperatorie per favorire un recupero rapido, inclusi l’astensione dal fumo e l’uso di collutorio a base di clorexidina per un’igiene orale ottimale.
Nel contesto di casi clinici descritti, la comunicazione tra odontoiatra e odontologo forense è cruciale: si discutono le buone pratiche e le linee guida, si verifica la gestione dell’evento avverso e si valuta la necessità di ulteriori test neurologici o follow-up. Un caso pratico riporta la necessità di una revisione neurologica dopo un blocco tronculare, con possibile contributo di test di sensibilità tattile e mappe neurologiche in corso di follow-up. Le discussioni forensi evidenziano l’importanza di un consenso informato rinnovato e di una documentazione completa per motivi di responsabilità legale, etica e qualità delle cure fornite. La formazione continua e l’aggiornamento ECM sono indispensabili per prevenire errori e migliorare la gestione delle complicanze, includendo protocolli che minimizzino rischi di ischemia o di alterazioni della conduzione neurologica durante interventi odontoiatrici in pazienti cardiopatici.
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Tabella riassuntiva: principali nervi e loro livelli di innervazione e posizioni anatomiche
| Nervo | Porzione innervata | Note cliniche |
|---|---|---|
| Nervo mascellare (V2) | Faccia media e regione orbitale | Rami: pterigopalatino, alveolari, infraorbitale; PSA e MSA con variabilità |
| Nervo PSA | Molari e mucosa mascellare | In alcuni casi non copre la radice mesiobuccale del primo molare |
| Nervo MSA | Premolari e parte della parete laterale del seno mascellare | Contribuisce all’innervazione del primo molare se presente |
| Nervo infraorbitale | Incisivi, canini, premolari, mucosa | Rami: medio e antero-superiore |
In conclusione, la gestione dell’ischemia arteria mascellare e delle complicanze anestetiche in odontoiatria richiede una valutazione attenta della patologia cardiaca, una scelta oculata della tecnica anestetica, monitoraggio emodinamico adeguato, uso mirato di vasocostrittori e sedazione quando utile, nonché un’informativa completa al paziente e una documentazione rigorosa per motivi di deontologia e responsabilità professionale. L’aggiornamento ECM e la conformità alle buone pratiche clinico-assistenziali sono elementi chiave per assicurare sicurezza ed efficacia nelle cure odontoiatriche dei pazienti a rischio cardiovascolare.
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