Negli interventi a carico del mascellare superiore, nella maggior parte dei casi, è efficace e sufficiente la somministrazione di un’anestesia locale plessica, in corrispondenza della sede da trattare. Il fatto deriva dalla conformazione anatomica del plesso nervoso alveolare superiore. Ciò non vuol dire però che non sia possibile anestetizzare porzioni ampie del mascellare, effettuando la manovra più a monte, su uno dei tronchi principali dai quali origina, appunto, il plesso nervoso sensitivo, ed effettuando, così, un’anestesia locale di tipo tronculare.
Il nervo mascellare emette inoltre quattro rami collaterali: nervo meningeo medio, nervi sfenopalatini, il nervo zigomatico ed i nervi alveolari supero-posteriori. Questi ultimi, originati nella fossa pterigopalatina dal nervo mascellare, affondano nei canalicoli ossei della tuberosità dell’osso mascellare.
All'interno del canale infraorbitale, la divisione mascellare è nota come nervo infraorbitale ed emette i nervi alveolari medio e antero-superiore. Quando presente, il nervo MSA discende lungo la parete laterale del seno mascellare per innervare il primo e il secondo premolare. Il nervo alveolare anteriore superiore discende all'interno della parete anteriore del seno mascellare e fornisce l'innervazione sensoriale del legamento parodontale, del tessuto pulpare, della gengiva e del processo alveolare degli incisivi centrali e laterali e dei canini.
I tre nervi alveolari superiori si anastomizzano per formare una rete nota come plesso dentale, che comprende rami terminali che si staccano dai tronchi nervosi più grandi. Questi rami terminali sono conosciuti come i nervi dentale, interdentale e interdicolare. I nervi dentali innervano ogni radice di ogni singolo dente nella mascella entrando nella radice attraverso il forame apicale e fornendo sensazione alla polpa.
Il nervo infraorbitario emerge dal forame infraorbitario, si estende nel sottocute accompagnato dai vasi infraorbitali profondamente al muscolo elevatore delle labbra superiori. Il forame infraorbitario è localizzato nella parte anteriore dell’osso mascellare, circa 1 cm inferiormente al punto di mezzo del margine infraorbitario, proprio sopra il canino mascellare.
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Il tipo di procedura da eseguire e la posizione della procedura determinano la tecnica di anestesia da utilizzare. Questa tecnica è indicata quando un singolo dente o una specifica area isolata richiede l'anestesia. Il blocco di campo anestetizza i rami nervosi terminali nella zona da trattare.
La tecnica più comunemente impiegata prende come punti di repere l’incisura coronoide, il rafe pterigomandibolare e il piano occlusale dei molari inferiori. Una lunga dissertazione a cura, fra gli altri, di Stanley F. Malamed, una delle più grandi autorità mondiali sull’anestesiologia in campo odontoiatrico, definisce (anche ironicamente) la manovra standard come “una fra le più frustranti e meno efficaci”. Volendo ragionare in termini numerici, studi indicano che il failure rate si attesta approssimativamente tra il 20 e il 25%.
Per ovviare a questi elementi di difficoltà, sono state coniate diverse tecniche alternative: le più note sono probabilmente le tecniche dette di Gow-Gates e di Vazirani-Akinosi. Per quanto nessuna di esse abbatta in maniera significativa il rischio di fallimento (delle differenze positive comunque esistono), è bene conoscere queste due procedure alternative. Esse comportano infatti delle differenze non solo dal punto di vista pratico realizzativo, ma anche in termini di onset clinico e territori di innervazione.
La somministrazione dell'anestesia regionale della mascella e della mandibola si ottiene mediante l'uso di una siringa dentale, un ago e una cartuccia di anestetico. Gli aghi dentali sono indicati in termini di calibro, che corrisponde al diametro del lume dell'ago. Gli aghi di calibro 25 e 27 sono più comunemente usati per l'anestesia regionale mascellare e mandibolare e sono disponibili in lunghezze lunghe e corte.
La dose totale di lidocaina al 1% non dovrebbe eccedere i 7 mg/kg (0.7 ml/kg) con adrenalina, 4 mg/kg senza adrenalina. Per la maggior parte dei blocchi, un piccolo ago - 25/27 Gauge è utilizzato; per eseguire i blocchi superficiali, circa 1-3 cc di anestesia locale dovrebbe essere sufficiente. Ricordarsi di aspettare 2-3 minuti per l’insorgenza di anestesia nel caso di anestetici a breve insorgenza d’azione, 10-20 minuti per anestetici con insorgenza ma durata d’azione maggiore.
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Quando panoramica e CBCT fanno davvero la differenza: l’ortopanoramica resta il primo filtro perché è rapida, disponibile e utile per una visione d’insieme. Però è bidimensionale, quindi può nascondere rapporti stretti o farli sembrare meno critici di quanto siano davvero. La CBCT non è un esame da richiedere per ogni dolore dentale. La uso quando la panoramica non basta, quando il dente è vicino a una struttura sensibile o quando devo capire se il rischio chirurgico è reale.
Due varianti meritano attenzione. Il ramo medio superiore può essere assente, mentre il fascio inferiore può presentarsi con biforcazioni o canali accessori. Sono dettagli anatomici, ma in chirurgia orale cambiano davvero il margine di sicurezza. Quando il quadro non torna con l’esame clinico, io penso sempre a una variante prima di archiviare il caso come dolore atipico.
Potenziali complicanze includono sanguinamenti, ematomi, infezioni, reazione di ipersensibilità. Molto più rare sono il danno accidentale nervoso o una trombosi vascolare. Tutto per dire che la manovra è sicura. Le lesioni neurologiche del cavo orale occorrono in corso di Chirurgia Orale e Maxillofacciale in diverse situazioni cliniche: avulsione degli ottavi inferiori, implantologia, terapie endodontiche, anestesie tronculari, traumi, chirurgia tumorale, etc.
La valutazione del danno nervoso deve essere tempestiva e documentata: la raccolta anamnestica è atta a indagare l’eziologia, la sintomatologia presente, la tempistica di comparsa della stessa rispetto all’evento ritenuto lesivo e la sua eventuale evoluzione. Il gold standard in termini di risultati funzionali sarebbe identificare immediatamente l’avvenuta lesione, così da porre immediatamente rimedio mediante una neurorrafia diretta del nervo lesionato. Purtroppo però questa evenienza accade di rado, e ci si rende conto del danno nervoso solo quando il paziente presenta alterata sensibilità i giorni successivi all’intervento.
Da un punto di vista clinico è molto utile distinguere le lesioni nervose sulla base della sintomatologia che il paziente riporta, perché orienta in modo decisivo il trattamento. L’esame obiettivo del cavo orale e della cute innervata dai nervi mentoniero, infraorbitario e zigomatico serve a delineare l’area interessata e identificare eventuali trigger che scatenano la sintomatologia.
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Test neurosensoriali: andrebbero sempre documentati mediante la raccolta di materiale video-fotografico, previo consenso del paziente (test della pressione delicata; test dello strofinamento; test di discriminazione tra due punti). Si chiede, con il paziente ad occhi chiusi, una valutazione soggettiva e comparativa tra il lato sano e quello patologico.
Nel territorio cutaneo di dolore possono essere valutati i segni positivi e negativi studiando le sensibilità tattile (sfioramento con garza o pennello) e meccanica pressoria e termica al freddo e al caldo. Potremo trovare solo segni positivi (allodinia, iperalgesia), solo segni negativi o un mix di questi. Per la definizione di dolore neuropatico, è necessaria la presenza di segni postivi o negativi; fa eccezione la nevralgia trigeminale.
Una buona corrispondenza con i dati clinici e con l’esperienza pre e post operatoria è ottenuta con lo studio del Riflesso Inibitorio Masseterino (MIR). La stimolazione elettrica periorale o intraorale durante attività volontaria di chiusura con attivazione bilaterale dei muscoli massetere provoca una brusca riduzione del reclutamento muscolare e del segnale elettromiografico, con due periodi di inibizione detti Sp1 e Sp2.
La stimolazione di un territorio ipo o anestesico non sarà capace di produrre risposte o, se presenti, risulteranno alterate con latenza aumentata e ridotta soppressione del segnale elettromiografico. Queste risposte tendono a ricomparire e a riorganizzarsi quando il nervo ricresce con ripresa della sensibilità a seguito di recupero spontaneo o dopo microchirurgia riparativa.
L’uso di ultrasuoni ad alta risoluzione facilita il riconoscimento e la visualizzazione real-time dei nervi periferici e delle strutture adiacenti (tendini, legamenti, muscoli, vasi e tessuto sottocutaneo). Interventi ecoguidati permettono pertanto un preciso “targeting” del nervo interessato senza potenziali danni collaterali. La nostra scansione sarà ottenuta con il paziente in posizione supina, con la testa in posizione neutrale ed un cuscino sotto il collo e con l’utilizzo di una sonda lineare (10-18 MHz) ad alta frequenza.
Il doppler (frequenza da settare a 6.6 MHz), identificando i vasi, può aiutare nella identificazione dei forami ossei. L’iniezione dell’anestetico scelto sarà eseguito tramite un ago 25 o 27 Gauge, con metodica in-plane o out-of-plane.
Le iniezioni nervose periferiche rappresentano un’importante opzione terapeutica per pazienti con sindromi dolorose facciali e nevralgia trigeminale quando i farmaci non sono efficaci o sono poco tollerati. Per alcune pazienti, che non riescono o non possono trarre beneficio da farmaci ed interventi chirurgici, le iniezione nervose periferiche diventano un’importante opzione terapeutica, secondo la letteratura disponibile, efficace e sicura.
L’anestesia locoregionale ecoguidata è altresì utile per procedure diagnostiche, per l’individuazione del territorio nervoso responsabile della sintomatologia e per fornire sollievo immediato nei casi di dolore acuto, facilitando la gestione del paziente e la pianificazione terapeutica successiva.
Quando il paziente presenta alterata sensibilità i giorni successivi all’intervento, non è più possibile stabilire se il nervo è stato sezionato oppure se sia stato solamente compresso o stirato durante l’intervento; pertanto il paziente dovrà essere monitorato per porre diagnosi osservando l’evoluzione della sintomatologia nel tempo. In caso di lesione del NAI è utile segnare con un pennarello sulla cute l’area interessata dal danno sensitivo.
Se entro circa tre mesi non compare un recupero spontaneo apprezzabile, l’invio a uno specialista in chirurgia orale o maxillo-facciale diventa una scelta prudente. A quel punto, capire se il problema è anatomico, funzionale o entrambi richiede immagini più precise.
Il nervo alveolare è il riferimento anatomico che spiega perché denti, osso di supporto e gengive reagiscano in modo così preciso al dolore, all’anestesia e ai traumi. Il punto pratico è semplice: il dolore non nasce sempre nello stesso punto in cui viene percepito, e un molare superiore può confondersi con un disturbo del seno mascellare, mentre un dente inferiore può sembrare il problema quando il segnale arriva da un altro territorio.
Conoscere la mappa di distribuzione delle branche del trigemino, saper utilizzare tecniche alternative di blocco tronculare, integrare esame clinico, test neurosensoriali e imaging quando necessario, e impiegare l’ecoguida quando possibile, migliorano significativamente la sicurezza e l’efficacia delle anestesie per il mascellare superiore.
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