Se stai leggendo questo articolo, probabilmente stai assumendo farmaci anticoagulanti e ti domandi cosa devi sapere per gestire al meglio la tua salute orale senza correre rischi inutili. Quando si tratta di prenderti cura della tua salute orale, è fondamentale sapere se e come i farmaci che assumi possono influenzare le procedure odontoiatriche.
Gli anticoagulanti sono farmaci che impediscono o ritardano la coagulazione del sangue, riducendo il rischio di formazione di coaguli pericolosi. Sono prescritti per una varietà di condizioni, come la fibrillazione atriale, dopo l’installazione di valvole cardiache artificiali o per trattare e prevenire la trombosi venosa profonda. Se la coagulazione del sangue è contrastata potrebbe essere rischio sottoporsi a terapie che prevedono la coagulazione per andare a buon fine.
Il principale rischio legato all’uso di anticoagulanti in odontoiatria è il sanguinamento prolungato dopo procedure come l’estrazione dentale o la pulizia profonda. Tuttavia, i rischi di interrompere gli anticoagulanti possono superare quelli del sanguinamento; per questo, la decisione di modificare la terapia anticoagulante deve essere presa insieme al tuo medico. Ci sono diverse strategie che il tuo dentista può utilizzare per minimizzare e gestire il sanguinamento durante e dopo le procedure odontoiatriche, come l’uso di medicazioni locali, l’applicazione di pressione diretta e, in alcuni casi, l’uso di agenti che aiutano la coagulazione locale.
Warfarin: non possiede nessuna della caratteristiche proprie dell’anticoagulante ideale. Per quanto riguarda la gestione odontoiatrica, tra gli elementi favorevoli al Warfarin, la possibilità di conoscere, attraverso il valore di INR, la presunta propensione o meno al sanguinamento del paziente durante l’intervento chirurgico e il rischio trombo-embolico più o meno elevato a cui va incontro il paziente durante la fase di modificazione/sospensione della terapia.
Warfarin: anche in questo caso il valore di INR fornisce informazioni molto utili a valutarne il rischio; soggetti ad alto rischio trombo-embolico vengono generalmente mantenuti a valori di INR superiore a 3. E’ indubbio che il paziente in TAO, sottoposto ad intervento odontoiatrico cruento, produca un sanguinamento superiore rispetto al normale. Per questi motivi, la modificazione della TAO deve trovare una indicazione assoluta in situazioni cliniche specifiche.
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Risulta evidente che le motivazioni (necessità di avere un campo operatorio perfettamente pulito) per richiedere la modificazione della TAO in pazienti ad alto rischio trombo-embolico devono essere molto più ponderate rispetto al trattamento di pazienti a basso rischio trombo-embolico. Da cui se ne deduce la necessità di un consulto con il medico curante o con il centro di riferimento della TAO.
Allo scopo di ridurre la finestra durante la quale il paziente in terapia con Warfarin può andare incontro a fenomeni trombo-embolici, in pazienti ad alto rischio trombo-embolico in cui si renda necessaria la modificazione della TAO, viene proposta oggi la cosiddetta terapia ponte o “bridging“. Essa consiste nell’utilizzo di eparina da somministrarsi giornalmente durante il periodo in cui la TAO viene modificata. La somministrazione di eparina, la quale possiede una azione diretta e molto rapida, mantiene scoagulato il paziente durante il periodo in cui viene modificata la TAO.
I Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) come Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban, hanno semplificato il trattamento anticoagulante per molti pazienti, eliminando la necessità di monitorare regolarmente l’INR. Tuttavia, anche con questi farmaci, rimane essenziale adottare precauzioni specifiche per minimizzare il rischio di sanguinamento durante le procedure odontoiatriche.
Il Dabigatran (PRADAXA) si lega direttamene alla Trombina con alta affinità e specificità. L’emivita plasmatica è 12-14 ore e l’effetto massimo è raggiunto 2-3 ore dopo la somministrazione. Una dose fissa di Dabigatran ha la stessa efficacia e lo stesso profilo di sicurezza del Warfarin nella prevenzione del tromboembolismo acuto, senza richiedere controlli di laboratorio; inoltre, la sospensione del trattamento, data l’emivita di 12-14 ore, riporta alla norma il tempo di coagulazione più rapidamente rispetto al Warfarin.
L’Apixaban (ELIQUIS) e il Rivaroxaban (XARELTO) sono inibitori diretti del fattore Xa altamente selettivi che presentano buona biodisponibilità orale, picco di concentrazione dopo 2,5-4 ore dalla somministrazione ed effetto abbastanza prolungato (Rivaroxaban) da consentirne la mono-somministrazione giornaliera senza controlli di laboratorio.
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Per quanto riguarda la gestione odontoiatrica, tra gli elementi positivi dei nuovi anticoagulanti, è proprio la maggior rapidità dell’inizio e della fine dell’effetto anticoagulante che porta ad un maggior vantaggio rispetto al Warfarin, nella gestione dei pazienti da sottoporsi a trattamento chirurgico. Anche in assenza di studi controllati, è presumibile che, considerata la ridotta emivita di tali farmaci, la sospensione della terapia possa essere praticata 24 ore prima dell’intervento, assicurando una emostasi perfetta; la ripresa della terapia la giornata stessa dell’intervento comporterebbe così una esposizione al rischio trombo-embolico ridotto a 24-48 ore rispetto ai 6-7 giorni del Warfarin.
Suleiman et al. (BJA(2025)) esamina le evidenze aggiornate sulla gestione perioperatoria degli anticoagulanti orali diretti (DOAC), comunemente prescritti per la fibrillazione atriale, in relazione a procedure di anestesia neurassiale e blocco dei nervi periferici profondi, evidenziando le differenze tra le linee guida ASRA del 2025 e il protocollo PAUSE. L'ASRA raccomanda un'interruzione più conservativa e test selettivi dei livelli di DOAC, mentre la strategia PAUSE supporta interruzioni più brevi di 2 giorni senza test di routine; i dati pilota dello studio PAUSE-2 mostrano che circa il 95% dei pazienti raggiunge i livelli target di DOAC con un'interruzione più breve del 25% e nessun segnale di aumento del sanguinamento, sebbene il raro rischio di ematoma spinale rimanga sottodimensionato.
Con i vecchi farmaci anticoagulanti, prima di sottoporsi a interventi odontoiatrici, è importante valutare l’INR (International Normalized Ratio), un parametro che misura la capacità del sangue di coagulare. Per i pazienti che assumono anticoagulanti cumarinici come il Warfarin, un INR tra 2 e 3 indica che è possibile procedere in sicurezza con la maggior parte delle procedure odontoiatriche in ambulatorio. Valori più alti richiedono una consultazione con il medico curante per adeguare la terapia o prendere precauzioni speciali.
Ci sono diverse strategie che il tuo dentista può utilizzare per minimizzare e gestire il sanguinamento durante e dopo le procedure odontoiatriche, come l’uso di medicazioni locali, l’applicazione di pressione diretta e, in alcuni casi, l’uso di agenti che aiutano la coagulazione locale. Se sei un paziente in cura anticoagulante non devi avere particolari preoccupazioni ad eseguire trattamenti presso il nostro studio, tranne quello di avvisarci ad ogni appuntamento, indipendentemente dalla prestazione che dovrai ricevere. Lascia che siamo noi a decidere se l’informazione è importante oppure no.
Si provvede ad un trattamento di prevenzione/profilassi antibiotica dell’endocardite batterica nei pazienti con valvulopatie o protesi valvolari cardiocircolatorie, in caso di interventi comportanti sanguinamento importante (compresa l’ablazione del tartaro o interventi gengivali). Per prevenire l’endocardite batterica è sicuramente importante che il paziente abbia una igiene orale ottimale prima di ogni intervento che provochi sanguinamento, ridurre la carica batterica nel cavo orale con sciacqui di collutorio alla clorexidina prima di ogni procedura e, in casi selezionati, effettuare una profilassi antibiotica.
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| Situazione cardiovascolare | Profilassi antibiotica |
|---|---|
| Pregressa endocardite, protesi valvolari, shunt chirurgico | Necessaria (standard: Amoxicillina 2 g orale 1 ora prima) |
| Malformazioni congenite, valvulopatie, cardiomiopatia ipertrofica | Considerare profilassi standard orale |
| By-pass coronarico, pacemaker, prolasso mitrale senza insufficienza | Non indicata |
Secondo le linee guide dell’AHA per gli adulti si somministrano per via orale 2gr di amoxicillina un’ora prima dell’intervento. Se non in grado di assumere farmaci via orale: Adulti: 2.0 g di Ampicillina IM o EV entro 30 minuti prima della procedura. In caso di allergia alle penicilline, si utilizzano altri farmaci, quali la Clindamicina, le cefalosporine oppure i macrolidi.
Quando si è in terapia anticoagulante o antiaggregante, la scelta dei farmaci da prescrivere per il trattamento di eventuali complicanze odontoiatriche diventa fondamentale. Gli antidolorifici tipo FANS, per esempio, possono influenzare negativamente la cascata coagulativa, aumentando ulteriormente il rischio di sanguinamento e sono quindi sconsigliati. Al contrario, gli antibiotici come penicilline, cefalosporine e clindamicina sono considerati sicuri e non interferiscono con la coagulazione. Lo stesso vale per i farmaci a base di cortisone.
In linea generale abbiamo previsto protocolli di lavoro che ci permettono: di sapere fin dalla prima visita se assumi anticoagulanti oppure no: infatti il questionario anamnestico richiede questa informazione; quasi sempre la stessa domanda ti verrà ripetuta durante la visita stessa; di condividere questa informazione a tutti coloro che sono autorizzati al trattamento dei tuoi dati sanitari attraverso degli alert automatici sulla tua cartella: in questo modo se il dentista o l’igienista cambiano da una seduta all’altra, sapranno sempre tutto di te.
Lo Studio è dotato di tecnologie e apparecchiature diagnostiche per il monitoraggio e la prevenzione di complicanze intra-operatorie: pulso-ossimetro, sfigmomanometro, fonendoscopio, glucometro, kit per la rianimazione cardiopolmonare, defibrillatore semiautomatico, farmaci salvavita, somministratore di ossigeno medicale, elettrocardiografo a stampa di tracciato ECG, possibilità di praticare un accesso venoso periferico pre-operatorio con ago cannula, possibilità di poter somministrare per endovena farmaci urgenti in caso di emergenze.
Il personale dello Studio è addestrato per affrontare emergenze BLS (Soccorso Vitale Basico) e ALS (Soccorso Vitale Avanzato). Di fronte a pazienti con patologie cardiovascolari, sia che si tratti di ipertensione arteriosa che di cardiopatia ischemica, di aritmie o di insufficienza cardiaca, lo Studio richiede un bilancio specialistico aggiornato (ECG, esami ematochimici e visita cardiologica), soprattutto quando l’intervento sia di natura chirurgica e richieda la sospensione della terapia anti-aggregante o anticoagulante.
L’anestesia ai denti può avere effetti collaterali o controindicazioni? In odontoiatria, l’anestesia viene somministrata prima di attuare una serie di interventi: dai più semplici, come quelli per eliminare la carie, a quelli più complessi come l’inserimento di impianti. Anestesia locale: è la tipologia più comune e utilizzata in odontoiatria. Può essere effettuata a livello superficiale tramite uno spray che raffredda la parte interessata, oppure può avvenire con l’iniezione dell’anestetico all’interno della gengiva. Sedazione cosciente: è una tecnica anestesiologica utilizzata in particolare modo su persone odontofobiche, bambini e anche nei casi di pazienti con cardiopatia, ipertensione o epilessia.
Nel caso si effettui l’anestesia totale, questa sarà preceduta da un’accurata valutazione pre-operatoria con l’anestesista che raccoglierà tutte le informazioni necessarie sia per il giusto dosaggio dell’anestetico, sia per valutare se ci siano rischi o controindicazioni dovute soprattutto all’assunzione di altri farmaci, alla presenza di patologie pregresse e ad episodi allergici.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali dell’anestesia locale ai denti, essa è molto comune durante gli interventi odontoiatrici e non richiede la presenza di un’anestesista come in quella totale, perché è considerata una pratica molto sicura e affidabile. Come per quella totale, l’effetto collaterale più insidioso dell’anestesia locale è la reazione allergica, anche se molto rara. Se il paziente è allergico a una o più componenti del farmaco, si possono manifestare orticaria, difficoltà respiratorie e gonfiore di gola, labbra e lingua.
L’odontoiatra cioè deve assumersi la responsabilità di richiedere la modificazione della TAO, oppure di procedere all’intervento senza alcuna modifica della TAO, tenendo ben presente che da tale decisione graverà la sua responsabilità in caso di fenomeni trombo-embolici nel periodo pre o post-intervento. In ogni caso è importante che la terapia venga concordata con il medico odontoiatra, che saprà considerare il quadro generale del paziente e scegliere il percorso più adatto a ciascuno.
Essere in terapia anticoagulante non significa che devi rinunciare alla cura della tua salute orale. Con la giusta preparazione e comunicazione tra te, il tuo medico e il tuo dentista, puoi continuare a ricevere le cure odontoiatriche di cui hai bisogno in tutta sicurezza. Se hai bisogno di maggiori informazioni sull’uso di farmaci anticoagulanti e cure odontoiatriche ti consigliamo di rivolgerti al tuo dentista di fiducia.
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