Per moltissimi pazienti l’immagine della sedia del dentista è direttamente collegata al dolore che si prova nel corso delle visite. L’anestesiologia è branca comune alla medicina e alla chirurgia che mira ad eliminare la sensibilità al dolore. L'anestesia dal dentista viene utilizzata esclusivamente nel corso di piccoli o grandi interventi di chirurgia odontoiatrica. L’anestesia in odontoiatria, fondamentale per garantire il comfort delle persone durante le procedure mediche cui sono sottoposte.
Il controllo del dolore è uno degli aspetti critici all’interno delle procedure che si svolgono in studio odontoiatrico, sicuramente quello che incide in maniera più rilevante sull’esperienza vissuta dal paziente. Il dolore è un’esperienza complessa, data da stimoli fisiologici e neuronali, ma anche psicologici, emotivi e soggettivi, ed è fondamentale per difendere l’organismo da danni biologici e organici e per permettere un equilibrio funzionale. Numerosi studi scientifici hanno evidenziato come la percezione del dolore sia un fenomeno complesso e multifattoriale, influenzato da variabili fisiologiche (es: anni e stato di salute del paziente), psicologiche e socioculturali.
L'anestesia locale in odontoiatria rappresenta un pilastro fondamentale per garantire il comfort e il benessere del paziente durante le procedure cliniche. L’anestesia locale consiste in una perdita di sensibilità in un’area delimitata del corpo in seguito a una depressione dell’eccitazione delle terminazioni nervose o dall’inibizione del processo di conduzione dei nervi periferici. Rispetto all’anestesia generale, questo risultato viene raggiunto senza perdita di coscienza. L’anestetico è deposto in prossimità delle vie nervose che portano il segnale dolorifico al cervello: bloccando temporaneamente la conduzione degli impulsi, di fatto si impedisce al paziente di sentire dolore proveniente dalla zona interessata.
Esistono varie tipologie di anestesia locale utilizzate in odontoiatria. Si distinguono le tecniche di superficie o per contatto dalle tecniche per infiltrazione.
Anestesia Superficiale - Si limita ad anestetizzare la mucosa e si ottiene attraverso l’applicazione di un gel o di uno spray anestetizzante. Nella somministrazione topica (ovvero il dentista applica la sostanza anestetica direttamente sulla parte interessata), gli anestetici locali dentali possono essere impiegati per la gestione del dolore causato da ulcere gengivali, afte, mal di gola e ferite aperte o rendere più confortevoli interventi - normalmente indolori - come lo sbiancamento dei denti. Anestesia superficiale (di superficie) o di contatto: utilizzata per interventi semplici di breve durata, soprattutto per i bambini, consiste nell’applicare gel, pomate anestetiche o spray topici/refrigerante per limitare il fastidio.
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Per trattamenti più invasivi, come otturazioni più profonde o interventi su denti molto sensibili, viene usata l’anestesia d’infiltrazione. In questo caso, l’anestetico viene iniettato direttamente nei tessuti vicino al dente da curare, causando una sensazione di intorpidimento localizzato. Anestesia Tronculare (o del blocco nervoso) - L’anestetico si inietta nei pressi di un nervo periferico, in modo da raggiungere un’area più estesa rispetto a quella che sarebbe possibile raggiungere con i due precedenti tipi di anestesia. Nel caso dell’anestesia locale tronculare, l’infiltrazione è effettuata direttamente a ridosso di un tronco nervoso (per esempio quello del nervo alveolare inferiore, ramo del trigemino che serve la mandibola).
Anestesia Intraligamentosa - È stata sviluppata per sostituire la tronculare nel caso di pazienti affetti da diabete o malattie coagulative che, se si usasse la tronculare, potrebbero sviluppare emorragie. L'anestesia intraligamentosa: questa tecnica anestetica è indicata come alternativa all'anestesia tronculare in pazienti con diabete o disturbi della coagulazione, per i quali l'anestesia tronculare potrebbe comportare un aumentato rischio di sanguinamento. Anestesia Intrapulpare - Si impiega esclusivamente per trattare la pulpite in quei pochi pazienti refrattari all’anestesia; consiste nell’inoculare il farmaco direttamente nella polpa del dente. Esiste anche l’anestesia intraossea, tecnica che permette di depositare l’anestetico direttamente nell’osso alveolare per ottenere un’efficace anestesia localizzata.
Anestesia Totale - Dal dentista raramente si viene sottoposti ad anestesia totale, ma questo tipo di anestesia si rivela necessaria quando si deve sottoporre il paziente a interventi molto invasivi di chirurgia maxillofacciale. L'anestesia generale (anche detta anestesia totale), che comporta la perdita di coscienza del paziente, viene raramente impiegata in ambito odontoiatrico e riservata esclusivamente a casi complessi o pazienti con particolari esigenze cliniche. L'anestesia generale, inducendo uno stato di incoscienza nel paziente, comporta un profilo di rischio più elevato rispetto alle metodiche di anestesia locale o sedazione cosciente, che preservano lo stato di vigilanza.
A supporto dell’anestesia locale è oggi ampiamente utilizzata la sedazione cosciente, indotta nel paziente tramite l’inalazione protossido di azoto per lasciarlo cadere in uno stato di minor vigilanza ed una ridotta sensibilità generale. La sedazione cosciente è una tecnica utilizzata in anestesia generale, ma che oggi è di grande aiuto in odontoiatria per tranquillizzare i pazienti più emotivi e per ridurre lo stress causato dalle operazioni. La sedazione, utilizzata per ridurre l'ansia, la paura dell'intervento, alleviare il dolore o mantenere il paziente immobile durante la procedura, presenta diversi livelli, variando da uno stato di piena coscienza, in cui il paziente è in grado di rispondere ai comandi, a uno stato di semi-coscienza o di scarsa coscienza. La sedazione viene classificata in lieve, moderata o profonda. La sedazione profonda, nota anche come MAC (Monitored Anesthesia Care), induce generalmente uno stato di incoscienza in cui il paziente è in grado di rispondere solo a stimoli ripetuti o dolorosi.
Attualmente, gli anestetici locali possono essere somministrati per via topica, applicati direttamente sull'area interessata per indurre un effetto anestetico superficiale, o iniettati nell'area da trattare per ottenere un'anestesia più profonda. Tra gli anestetici locali comunemente impiegati in odontoiatria figurano (l'elenco che segue non è necessariamente esaustivo) l'articaina, la bupivacaina, la lidocaina, la mepivacaina e la prilocaina. Gli anestetici si dividono in esteri e amidi e possono essere classificati in base alla struttura e alla loro durata. La struttura chimica degli anestetici locali influenza anche il loro metabolismo: gli aminoesteri sono idrolizzati dalle pseudocolinesterasi plasmatiche e dalle esterasi tissutali; le aminoamidi, invece, sono metabolizzate a livello epatico da ossidasi (CYP450). Fa eccezione l’articaina che viene metabolizzata a livello plasmatico.
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Un ideale anestetico locale dovrebbe presentare queste caratteristiche: azione specifica; azione reversibile; durata d’azione compatibile con l’intervento; non provocare lesioni permanenti; essere chimicamente stabile; avere la capacità di combinarsi con altri agenti senza perdere le proprie caratteristiche; non provocare allergia; non esercitare effetti additivi con altre sostanze.
Articaina È l’anestetico locale più utilizzato in odontoiatria grazie a una delle sue caratteristiche: presenta una migliore diffusibilità per la presenza dell’anello tiofenico. Un’altra importante caratteristica di questo farmaco è la liposolubilità data dall’elevato coefficiente di ripartizione etanolo/acqua. Il metabolismo è soprattutto a livello plasmatico, ma in parte avviene anche a livello epatico, e ha un’eliminazione renale con il 5-10% che viene escreto inalterato. Fa parte degli anestetici locali a durata intermedia, il pKa è 7,8, il pH della soluzione con adrenalina è 4,4-5,2 se 1:100.000, 4,6-5,4 se 1:200.000, l’onset time è rapido (1-3 minuti) e ha un’emivita che va da 27 minuti a 1,25 ore.
Il meccanismo d’azione dell’anestetico locale è dato dal fatto che la forma ionizzata della molecola si scinde per poter penetrare attraverso il doppio strato della membrana della cellula nervosa. Solo la base libera debole liposolubile (forma non ionizzata) attraversa la membrana e accetta uno ione H+ formando la base protonata idrosolubile corrispondente, a livello intracellulare. Questa molecola blocca il canale del sodio, una proteina transmembrana, e così anche la conduzione dello stimolo nocicettivo viene bloccata. L’anestetico locale esplica la sua azione maggiormente sui canali Na+ nella configurazione aperta o inattiva, ma non in quella a riposo oppure si dissocia velocemente.
La condizione di pH dei tessuti influenza l’onset time: se il pH è elevato, ci sarà una maggiore porzione non ionizzata liposolubile dell’anestetico e l’onset time sarà più rapido; se il pH è acido, l’onset time sarà più lungo. Questa condizione di acidità è frequente nei tessuti infiammati. L’azione dell’anestetico è, tuttavia, preservata in quanto a livello intracellulare il pH è sempre neutro, permettendo così l’azione dell’anestetico anche in presenza di infiammazione.
La durata dell’anestesia viene calibrata sulla durata dell’intervento da eseguire e in genere il suo effetto scompare nel giro di 3 o 4 ore dal momento dell’iniezione. La maggior parte degli anestetici locali induce un effetto rapido, entro 10 minuti dalla somministrazione, e presenta una durata d'azione compresa tra 30 e 60 minuti. In alcuni casi, l'aggiunta di un vasocostrittore, come l'epinefrina, può potenziare l'effetto anestetico e limitarne la diffusione ad altre aree del corpo.
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L'impiego di anestetici locali in ambito clinico è generalmente considerato sicuro, privo di particolari problemi, con un'incidenza di complicanze gravi estremamente ridotta. Durante la somministrazione dell'anestetico locale, il paziente potrebbe avvertire un lieve fastidio, seguito da una sensazione di formicolio durante la fase di regressione dell'effetto anestetico. Occasionalmente, possono manifestarsi ecchimosi, sanguinamento o indolenzimento di lieve entità nella sede di iniezione. In linea generale, non si prevede l'insorgenza di effetti collaterali significativi. Tuttavia, è consigliabile muoversi con cautela fino alla completa risoluzione dell'effetto anestetico, al fine di evitare lesioni accidentali dovute alla temporanea perdita di sensibilità. Tali disturbi tendono a risolversi spontaneamente, ma è opportuno segnalarli al personale sanitario responsabile del trattamento.
In circostanze estremamente rare, possono verificarsi reazioni allergiche all'anestetico locale o complicanze gravi, quali crisi convulsive o arresto cardiaco. Queste eventualità richiedono che il clinico sia in grado di prevenire e gestire eventuali complicanze che possono verificarsi soprattutto in pazienti con patologie sistemiche.
In determinate condizioni e situazioni cliniche, è fondamentale che il paziente e il medico o dentista valutino attentamente l'opportunità di ricorrere all'anestesia dentale. Il consenso informato al trattamento rappresenta un momento cruciale nella fase preoperatoria. È essenziale che il paziente ponga domande relative ai rischi e alle precauzioni adottate per garantire un esito positivo. È fondamentale informare l'équipe odontoiatrica in caso di ernia iatale, reflusso gastroesofageo, infezioni o lesioni aperte nella cavità orale, allergie, storia di nausea e vomito gravi in seguito ad anestesia o assunzione di farmaci che possono indurre sonnolenza, come gli oppioidi.
A seguito di un intervento odontoiatrico minore, l'adozione di alcune precauzioni può favorire un rapido recupero. Si raccomanda inoltre di astenersi dal fumo, al fine di prevenire l'irritazione della zona interessata, e di effettuare sciacqui quotidiani con un collutorio a base di clorexidina per garantire un'adeguata igiene orale. La sedazione cosciente, invece, può indurre sonnolenza, nausea o vertigini; è opportuno che il paziente sia accompagnato e che eviti attività pericolose fino alla completa risoluzione degli effetti dei farmaci sedativi.
Numerosi poi sono gli aspetti che possono influenzare la gestione anestesiologica del bambino; le variabili che possono influenzare il successo degli anestetici locali in odontoiatria infantile sono suddivisibili in fattori legati al paziente e fattori legati all’operatore e devono essere noti all’operatore. L’età del paziente non costituisce una controindicazione assoluta all’anestesia locale. Gli anestetici locali, opportunamente scelti e dosati, sono sicuri anche per i pazienti più anziani e portatori di patologie sistemiche.
I miglioramenti dei principi attivi a oggi utilizzabili in anestesia locale hanno avvicinato sempre più questi farmaci alle caratteristiche ideali. Grazie a queste molecole è possibile eseguire trattamenti con protocolli sicuri, riscontrando reazioni avverse rare. Inoltre per prevenire le sensazioni dolorose e creare condizioni ideali nelle quali fidelizzare il paziente, sono stati proposti diversi strumenti e tecniche per rendere indolore anche il momento dell'iniezione stesso. Questo aggiornamento si propone di analizzare i concetti chiave utili all'odontoiatra per attuare le principali tecniche di anestesia e di accennare a nuovi strumenti in quest'ambito. Tali dispositivi hanno permesso una maggior diffusione di alcune tecniche anestesiologiche finora poco utilizzate.
La scelta della tecnica anestetica dipende dal tipo di intervento, dalla sua durata e dalle condizioni del paziente. La necessità di ricorrere all’anestesia dipende principalmente dal tipo di trattamento che il dentista deve eseguire. Nella maggior parte dei casi, l’anestesia viene usata per alleviare il dolore durante interventi di media e alta invasività, come estrazioni, trattamenti canalari o impianti dentali. A Freesmile, il nostro approccio è sempre quello di garantire il massimo comfort al paziente, per cui consigliamo quasi sempre l’anestesia locale, anche per interventi che potrebbero sembrare meno invasivi.
Premessa indispensabile per la buona riuscita dell’anestesia è la conoscenza dell’anatomia distrettuale, delle molecole utilizzate, degli strumenti in commercio. È altrettanto importante essere in grado di prevenire e gestire eventuali complicanze che possono verificarsi soprattutto in pazienti con patologie sistemiche. Per maneggiare le comuni tecniche di anestesia locale è innanzitutto necessaria una perfetta conoscenza dell’anatomia su cui queste vanno ad agire.
L’anestesia locale o totale può comportare degli effetti collaterali e dei rischi. Questi possono sopraggiungere soprattutto se l’anestesia non viene effettuata da un professionista serio e scrupoloso, che abbia fatto le dovute verifiche preliminari. Nel momento in cui l’ago viene inserito nei tessuti del cavo orale, si può avvertire un pizzicore mentre si sente una pressione quando viene iniettato l’anestetico. Una delle controindicazioni più comuni dell’anestesia locale che possono verificarsi in ambito odontoiatrico è che scateni una reazione allergica. In questo caso il paziente può accusare senso di nausea, eruzioni cutanee pruriginose, dolori all’addome e difficoltà a respirare.
Un dentista professionista sa quanto è importante far sentire a proprio agio il paziente. Ogni persona è a sé, ciascuno ha le proprie reazioni e una soglia del dolore personale. Negli ultimi anni le ricerche di nuove tecnologie si basano anche sul benessere e la comodità della persona. L’anestetico in generale, è un farmaco utilizzato per bloccare il dolore. Nel caso del dentista, viene utilizzata una sostanza che provoca una temporanea perdita di sensibilità nella zona da trattare.
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