L’implantologia dentale è oggi una delle tecniche più efficaci e predicibili per sostituire i denti mancanti. Si tratta di una tecnica avanzata che consente di inserire l’impianto immediatamente dopo l’estrazione del dente, evitando tempi di attesa lunghi e riducendo la necessità di interventi successivi. Gli impianti post-estrattivi sono impianti dentali inseriti subito dopo l’estrazione del dente naturale, nella stessa seduta chirurgica.
Immediato, ovvero nella stessa seduta dell’estrazione. Il dente viene rimosso e l’impianto viene posizionato nello stesso momento. Precoce, ovvero entro 4-8 settimane dall’estrazione. Gli impianti post-estrattivi in senso stretto si riferiscono al primo caso, cioè all’inserimento immediato. Con un impianto post-estrattivo immediato, l’alveolo lasciato libero dal dente viene sfruttato come sede naturale per la vite implantare.
La possibilità di inserire un impianto immediatamente dopo l’estrazione dipende da diversi fattori, tra cui la quantità e qualità dell’osso residuo, l’assenza di infezioni acute e lo stato generale del paziente. L’implantologia post estrattiva viene presa in considerazione quando l’alveolo è relativamente sano, l’osso residuo ha spessore e qualità adeguati e non sono presenti infezioni attive estese.
Le principali controindicazioni includono infezioni attive, patologie sistemiche non controllate, scarsa igiene orale o abitudini come il fumo e il bruxismo. Se l’osso è troppo ridotto o non garantisce stabilità primaria sufficiente, l’impianto immediato non è consigliabile.
Il percorso inizia sempre lontano dalla sala chirurgica. Durante la prima visita l’implantologo raccoglie la storia clinica, valuta la presenza di sintomi acuti, esamina gengive e denti vicini e richiede indagini radiologiche mirate. L’ortopantomografia offre una panoramica iniziale, mentre la TAC cone beam consente di misurare con precisione volume e densità dell’osso in corrispondenza del dente da estrarre.
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Sulla base di queste informazioni viene costruito un piano di cura personalizzato, che definisce se si potrà procedere con un impianto post-estrattivo immediato, se saranno necessari innesti o membrane e se si potrà prevedere un carico rapido. In questa fase al paziente vengono illustrati anche tempi, costi, eventuali alternative protesiche e modalità di gestione del post operatorio.
L’estrazione deve essere effettuata nel modo meno traumatico possibile. L’incisione di un lembo vestibolare spesso può risultare utile per una migliore visibilità dei contorni alveolari e per evitare lacerazioni a carico dei tessuti molli. Quando si necessita di un migliore accesso alla radice e/o al dente, e quindi alla cavità alveolare, si raccomanda di eseguire un’incisione intrasulculare cercando di conservare l’esatta festonatura del margine gengivale.
Per la migliore preservazione possibile dei tessuti duri, l’ostectomia non deve essere eseguita sul versante vestibolare. Dopo l’estrazione, le pareti dell’alveolo devono essere accuratamente esaminate per valutare la loro integrità. L’alveolo viene accuratamente curettato e vengono eseguiti abbondanti lavaggi con soluzione fisiologica. Bisogna valutare che vi sia un po’ di sanguinamento, affinché si formi un coagulo stabile che possa avviare le successive fasi di guarigione.
Il successo estetico e funzionale delle riabilitazioni implanto-protesiche dipende dalla posizione tridimensionale dell’impianto all’interno dell’osso alveolare. L’impianto deve essere considerato come l’estensione in senso apicale della ricostruzione protesica, ed è quest’ultima che deve determinare la sede di posizionamento dell’impianto. Questo concetto è conosciuto come chirurgia protesicamente guidata.
La spalla implantare deve essere posizionata infatti almeno 2 mm palatalmente alla cresta ossea vestibolare. Una direzione troppo vestibolare può risultare in una deiscenza della corticale ossea vestibolare e in un alto potenziale di riassorbimento gengivale. Uno studio clinico ha evidenziato che impianti le cui spalle erano posizionate vestibolarmente portavano a una recessione dei tessuti vestibolari tre volte maggiore rispetto a quando gli impianti erano posizionati in direzione più linguale.
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La decisione di eseguire un carico immediato è indipendente dall’inserimento immediato dell’impianto: inserire un impianto post-estrattivo nella stessa seduta dell’estrazione non implica automaticamente collegare subito una corona fissa. Per parlare di impianto post-estrattivo a carico immediato servono condizioni ancora più selettive. Oltre a un alveolo pulito e a un buon volume osseo è necessario ottenere una stabilità primaria elevata, distribuire correttamente i carichi e controllare i contatti occlusali.
Nel carico immediato il posizionamento della corona è contestuale all’inserimento dell’impianto. Quando le condizioni lo permettono, viene applicata una protesi provvisoria fissa, che offre al paziente immediata funzionalità estetica.
L’innesto di materiali particolati ossei o sintetici nell’alveolo dopo l’inserimento implantare può contrastare parzialmente il riassorbimento orizzontale che avviene successivamente all’estrazione, oltre che essere utilizzato per ricoprire deiscenze ossee e fenestrazioni. I sostituti ossei mantengono nel tempo volumi più stabili, in quanto presentano un riassorbimento più lento rispetto all’osso autologo. Questa caratteristica li rende maggiormente indicati nel riempimento degli spazi perimplantari e per il mantenimento dei volumi ossei orizzontali.
Esempio clinico: il gap presente tra la parete ossea vestibolare e l’impianto è colmato utilizzando particolato osseo eterologo di origine suina (Purgo The Graft, granulometria 0,25-1 mm). Un innesto di tessuto epitelio-connettivale viene prelevato dal palato con il duplice fine di sigillare il sito chirurgico e aumentare lo spessore del tessuto molle buccale.
Tra le variabili che giocano un ruolo chiave nel successo estetico di una riabilitazione implanto-supportata non possono mancare le condizioni volumetriche ideali dei tessuti duri, l’ottimizzazione del volume e della stabilità del tessuto molle perimplantare e il corretto posizionamento tridimensionale della fixture. Per mezzo di opportune misurazioni, un’estremità dell’innesto prelevato viene modellato a forma di gettone e lasciato nella sua integra componente di tessuto epitelio-connettivale; le dimensioni dell’innesto sono maggiorate di circa il 10% rispetto a quelle dell’alveolo che andrà a chiudere. La restante parte dell’innesto viene disepitelizzata. A questo punto, la porzione dell’innesto disepitelizzata viene posizionata e stabilizzata all’interno di una tasca vestibolare.
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Disegnando un lembo mininvasivo a spessore totale si procede con la riapertura e il posizionamento di un moncone di guarigione dopo alcuni mesi di guarigione.
Oggi l’inserimento degli impianti post-estrattivi può essere pianificato con tecnologie digitali di ultima generazione, come la TAC Cone Beam e i software CAD/CAM. La chirurgia guidata, inoltre, permette di realizzare interventi più precisi, meno invasivi e con tempi di recupero ridotti.
Il microscopio operatorio è un alleato prezioso perché permette di eseguire un’estrazione più delicata, una pulizia e decontaminazione dell’alveolo più accurata, di controllare meglio la posizione dell’impianto e di eseguire suture più precise. Il laser a diodo è particolarmente efficace nella disinfezione e decontaminazione; il laser ad erbio (Er:YAG) permette una pulizia molto delicata delle pareti ossee e dei residui di tessuto di granulazione, con un’azione meccanica minima e una forte componente di biostimolazione.
Il posizionamento precoce di impianti nell’alveolo post-estrattivo non previene il riassorbimento osseo conseguente all’estrazione dell’elemento dentario; tuttavia ci sono fattori da tenere in considerazione che possono minimizzare tale riassorbimento. Lo spessore della corticale ossea vestibolare e il gap tra impianto e corticale vestibolare risultano di notevole importanza nell’influenzare il riassorbimento orizzontale della cresta alveolare successivo all’estrazione.
Uno studio ha dimostrato che solo una piccola parte degli elementi dentali mascellari nel settore frontale presenta uno spessore osseo vestibolare maggiore o uguale a 2 mm. Ben il 78% degli elementi presenta uno spessore inferiore a 1 mm e il 46% addirittura inferiore o uguale a 0,5 mm. Ne risulta quindi che una corticale ossea vestibolare sottile possa portare a un maggior grado di riassorbimento sia verticale che orizzontale della cresta ossea.
Numerosi studi hanno dimostrato l’alta predicibilità delle riabilitazioni implanto-supportate e l’elevata percentuale di sopravvivenza a lungo termine degli impianti intraossei. La sopravvivenza a 5 anni, infatti, è circa del 95% e a distanza di 10 anni dall’intervento è maggiore dell’89%. Gli impianti post-estrattivi, se ben eseguiti, hanno una durata paragonabile a quella degli impianti tradizionali. Le viti implantari non hanno una scadenza: se integrate correttamente e se mantenute con una buona igiene orale, possono durare tutta la vita.
Dopo l’inserimento dell’impianto, il corpo inizia un processo chiamato osteointegrazione, durante il quale l’impianto si salda biologicamente all’osso. Le sensazioni dopo un impianto dentale post estrattivo non sono molto diverse da quelle di un’estrazione tradizionale associata a una chirurgia implantare: nelle prime ore la zona resta insensibile per effetto dell’anestesia, poi possono comparire lieve dolore e gonfiore, gestiti con i farmaci prescritti.
La guarigione profonda, cioè l’osteointegrazione, richiede tempi più lunghi. A seconda della zona, della qualità dell’osso e di eventuali rigenerazioni associate, possono essere necessari alcuni mesi prima di poter considerare l’impianto pronto per una protesi definitiva sottoposta a carichi masticatori completi.
Un paziente di sesso maschile di 48 anni si è presentato riferendo una sintomatologia algica a carico dell’elemento 2.2 e mobilità della corona protesica. All’esame clinico è rilevabile un sondaggio puntiforme di 9 mm in regione mesio-vestibolare. La valutazione con Cbct ha evidenziato la presenza di una competente corticale ossea vestibolare. Si procede con l’avulsione atraumatica dell’elemento 2.2 e, dopo essersi accertati della presenza e dell’integrità della parete ossea vestibolare, si realizza la preparazione del tunnel implantare per l’inserimento di una fixture. L’impianto posizionato è un Megagen Any Ridge del diametro di 3,5 mm e lunghezza di 11,5 mm. Il gap presente tra la parete ossea vestibolare e l’impianto è colmato utilizzando particolato osseo eterologo. Dopo quattro mesi di guarigione si procede con la riapertura e il posizionamento di un moncone di guarigione. Il caso clinico dimostra come l’inserimento di un impianto post-estrattivo immediato associato a procedure di innesto dei tessuti duri e molli consenta di ottenere un successo estetico e funzionale della riabilitazione.
| Fase | Obiettivo | Strumenti/Materiali |
|---|---|---|
| Pianificazione | Valutare idoneità | Esami radiologici, CBCT, software CAD/CAM |
| Estrazione | Minimizzare trauma | Periotomo, tecniche atraumatiche, microscopio |
| Inserimento impianto | Stabilità primaria e posizione 3D | Fresaggio, fixture, guida chirurgica |
| Grafting | Colmare gap e preservare volume | Biomateriali particolati, membrane |
| Gestione tessuti molli | Profilo gengivale estetico | Innesto connettivale, suture precise |
La scelta tra implantologia a carico immediato o post-estrattiva differita va sempre ponderata attentamente insieme al dentista che si occupa dell’intervento, soprattutto in relazione alla situazione di partenza in cui si trova il dente da estrarre.
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