L’aorta è l’arteria principale del corpo umano. Origina dal cuore, da cui è separata attraverso la valvola aortica che si trova proprio a cavallo tra il ventricolo sinistro e l’aorta. Sale dapprima verso il collo (aorta ascendente), poi compie un’ampia curva (arco) e quindi scende lungo il torace (aorta toracica ascendente) e, attraverso il diaframma, arriva sino all’addome (aorta addominale).
Per aneurisma si intende una dilatazione dell’aorta, con modificazione della normale struttura della sua parete. Questa dilatazione (aumento del diametro normale del vaso) è permanente e progressiva. Dilatandosi sempre più le pareti del vaso tendono ad assottigliarsi, fino a raggiungere il rischio di rottura.
La dilatazione dell’aorta può verificarsi in qualsiasi parte dell’arteria, ma è più frequente a livello dell’aorta ascendente, la parte di questo grosso vaso che si trova più vicino al cuore. Quando l’ampliamento dell’aorta supera il 50% si parla di aneurisma aortico. Frequentemente i due termini si utilizzano come sinonimi. Un quarto degli aneurismi aortici sono rappresentati dagli aneurismi all’aorta toracica (sopra al diaframma). L’aneurisma aortico
L’aneurisma viene definito come una dilatazione dell’aorta toracica (TAA) tale da avere un diametro uguale o superiore a 4 cm, ovvero pari a 2 volte il diametro normale. La dilatazione acquisita dell'aorta ascendente o della radice aortica è una condizione medica caratterizzata da un aumento patologico del diametro della porzione iniziale della grande arteria che trasporta il sangue ossigenato dal cuore al resto del corpo. L'aorta ascendente inizia dal ventricolo sinistro del cuore e si estende fino all'arco aortico. Si parla di "dilatazione acquisita" quando l'allargamento del vaso non è presente alla nascita, ma si sviluppa nel corso della vita a causa di fattori degenerativi, emodinamici o infiammatori.
Le cause della dilatazione acquisita dell'aorta ascendente sono molteplici e spesso agiscono in combinazione. Ipertensione arteriosa: È il principale fattore di rischio. Valvola aortica bicuspide: si tratta di una condizione congenita in cui la valvola ha due lembi invece di tre. Processi infiammatori e infettivi: malattie autoimmuni come l'arterite di Takayasu o l'arterite a cellule giganti possono causare aortite (infiammazione dell'aorta). Alcuni fattori che possono contribuire all'insorgenza sono l’aterosclerosi, l’età avanzata (>60 anni), il sesso maschile, la popolazione caucasica, la familiarità, la ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, il trauma e le patologie del connettivo come la sindrome di Ehler-Danlos e quella di Marfan.
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Esistono diversi tipi di aneurismi in base a localizzazione, forma (fusiformi o sacculari) e dimensione (in base al diametro). Esistono vari tipi di aneurisma, in base alla posizione e alla forma. Gli aneurismi toraco-addominali rappresentano la variante più estesa di patologia aneurismatica, che coinvolge l’aorta toracica ed addominale a livello delle regioni di origine delle arterie renali, l’arteria mesenterica superiore (responsabile della vascolarizzazione dell’intestino) ed il tronco celiaco (responsabile della vascolarizzazione del fegato e dello stomaco).
Nella stragrande maggioranza dei casi, la dilatazione dell’aorta ascendente è completamente asintomatica. La maggior parte delle persone con TAA non ha sintomi. Molti pazienti convivono con questa condizione per anni senza avvertire alcun disturbo, scoprendola casualmente durante esami eseguiti per altri motivi (come una radiografia del torace o un'ecografia cardiaca di routine). È fondamentale sottolineare che l’assenza di sintomi non esclude la possibilità di avere una dilatazione aortica, soprattutto in fase iniziale.
Identificare i sintomi di un’aorta dilatata può essere complesso, poiché in molti casi la condizione rimane asintomatica fino a quando non si verifica una complicanza, come una dissecazione aortica o una rottura. Alcune persone hanno dolore al petto, alla schiena o alla pancia. Dolore toracico o alla schiena: il dolore è di solito a esordio improvviso, intenso e persistente, lancinante. dolore toracico o alla schiena: il dolore è di solito a esordio improvviso, intenso e persistente, lancinante. Nella stragrande maggioranza dei casi, la dilatazione dell’aorta ascendente è completamente asintomatica. Alcuni pazienti lamentano dolore sordo o acuto nella parte anteriore del torace, uno dei sintomi più frequenti.
Altri sintomi possono essere legati a compressione delle strutture anatomiche circostanti (stridore vocale, disfagia, dispnea), tosse secca persistente, che può essere causata dalla pressione dell’aneurisma sulla trachea, dispnea (descritta dal paziente con difficoltà nella respirazione) o a fistolizzazione dell’aneurisma con visceri cavi circostanti (emottisi, ematemesi). In questa immagine vediamo a sinistra un’aorta toracica normale, al centro con aneurisma e a destra la rottura dell’aorta, con conseguente emorragia, causata dall’eccessiva dilatazione.
Una dissezione aortica può avvenire ovunque nell’aorta e consiste nella lacerazione dell’intima della parete aortica, con conseguente infiltrazione del sangue nella tonaca media. La dissecazione aortica: si verifica in presenza di una lacerazione nella parte più interna dell’aorta (l’intima), e di conseguenza il sangue si infiltra tra le pareti dell’arteria, separandole. Si tratta di una emergenza medica che richiede un trattamento immediato. La dissecazione può avvenire anche se l’aorta non è precedentemente dilatata.
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Possiamo distinguere una dissezione di tipo A, che coinvolge l’aorta ascendente, più grave e che spesso necessita un trattamento cardiochirurgico in emergenza; e una dissezione di tipo B che non coinvolge l’aorta ascendente ma solo il tratto discendente, forma che solitamente viene stabilizzata mediante trattamento medico e che solo se complicata può richiedere un intervento chirurgico. Le stesse condizioni che predispongono alla dilatazione aortica rappresentano fattori di rischio per la dissecazione dell’aorta toracica, sia per il tipo A che per il tipo B.
La rottura dell’aorta: è la più pericolosa tra le complicazioni, può portare a un emorragia interna massiva e spesso è fatale. E’ dato acquisito che tutti gli aneurismi toracici, di qualunque eziologia e natura tendano inevitabilmente alla rottura.
La diagnosi è fondamentale per prevenire complicazioni potenzialmente letali come la dissecazione aortica o la rottura dell’aorta. La raccolta di una dettagliata anamnesi familiare e personale, accompagnata da un esame fisico completo, è essenziale per guidare l’approccio diagnostico. Il percorso diagnostico inizia spesso con un'anamnesi accurata e un esame obiettivo, durante il quale il medico potrebbe udire un soffio cardiaco tipico dell'insufficienza aortica.
Ecocardiogramma transtoracico (ETT): È l’esame di primo livello. Permette di visualizzare la radice aortica e la porzione iniziale dell’aorta ascendente, valutando contemporaneamente la funzione della valvola aortica. Ecocardiogramma transesofageo (ETE): fornisce immagini molto più dettagliate poiché la sonda viene inserita nell'esofago, passando vicinissimo all'aorta. Tomografia Computerizzata (TC) del torace: rappresenta il "gold standard" per misurare con precisione millimetrica il diametro aortico in ogni suo punto.
Sono un uomo di 51 anni(alt.175 peso 82). Esame Obiettivo: Toni ritmici, pause 1ibere,non edemi declivi, non stasi polmonare. Non soffi vascolari ce periferici. ECG: Ritmo sinusale regolare. Dilatazione dell’aorta ascendente (4.44cm). Apparati valvolari morfologicamente regolari. Conclusioni Diagnostiche: Dilatazione aneurismatica aorta ascendente. Consigli: Ecocardiografia semestrale. Transesofagea. Dieta ipocalorica. Ho smesso di fumare da più di un anno (20 sigarette al giorno).
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Poiché la maggior parte delle persone con TAA non ha sintomi, gli aneurismi di piccole dimensioni che non causano sintomi evidenti vengono spesso gestiti con un follow up. Le tempistiche dei controlli sono stabilite in base alla dimensione dell’aorta e progressione della dilatazione. Se la dilatazione rimane stabile e sotto le soglie chirurgiche, il paziente può condurre una vita pressoché normale con poche restrizioni.
L’indicazione al trattamento chirurgico dell’aneurisma dell’aorta viene data in base al diametro del tratto dilatato. Un diametro maggiore di 55 millimetri è sufficiente per porre indicazione al trattamento chirurgico, in presenza di una valvola aortica morfologicamente tricuspide. Se la valvola aortica è invece bicuspide, o in presenza di patologie del collagene o sindromi correlate, l’indicazione al trattamento cardiochirurgico può scendere a 50 millimetri. La maggior parte degli autori considera che quando l’aneurisma supera i 5-5,5 cm di diametro nella maggior parte dei pazienti, o se cresce rapidamente e rappresenta un rischio aumentato di rottura, diventa necessario intervenire chirurgicamente.
In pazienti con dissezione cronica e sintomi di riacutizzazione, la riparazione di emergenza dovrebbe essere considerata se: malperfusione, rottura, o la progressione della dissecazione è confermata dall’imaging. Nei pazienti con dissecazione cronica dell’aorta discendente un diametro compreso tra 56 e 59 mm può essere considerato come un’indicazione per il trattamento in pazienti a rischio chirurgico ragionevole. In pazienti con dissecazione cronica e diametro superiore a 60 mm dovrebbe essere considerato come un indicatore per il trattamento in pazienti a rischio chirurgico ragionevole.
L’intervento chirurgico è raccomandato quando il rischio di rottura supera il rischio operatorio. L’intervento viene eseguito a cuore fermo e per questo motivo viene utilizzata la macchina cuore-polmoni (pompa per la circolazione extracorporea). L’intervento chirurgico: quando si opera l’aorta? la dilatazione raggiunge una dimensione critica che aumenta significativamente il rischio di dissecazione o rottura. Il tipo di intervento chirurgico varia in base alla localizzazione e all’estensione della dilatazione. Le opzioni possono includere la riparazione dell’aorta o la sostituzione con un graft sintetico.
La riparazione chirurgica prevede l’asportazione chirurgica del tratto di aorta aneurismatica e l’inserimento di un innesto sintetico indacron, per ristabilire un flusso sanguigno attraverso l’aorta. Esistono differenti tecniche di sostituzione per l’aorta dilatata; queste differiscono a seconda del tratto di aorta interessata (bulbo, tratto tubulare o arco) e a seconda che la valvola aortica sia continente o insufficiente. Quando è dilatata solo la porzione tubulare o sovracoronarica (cioè al di sopra dell’origine delle arterie coronarie), viene resecato il tratto di aorta dilatato e sostituito con una protesi vascolare retta. Quando l’aneurisma interessa il bulbo aortico, cioè la porzione da cui originano le coronarie, dopo aver sostituito questo tratto di aorta con una protesi vascolare, sarà necessario reinserire la valvola aortica nativa al suo interno e reimpiantare le coronarie precedentemente isolate (intervento di David). Quando, oltre alla dilatazione del bulbo aortico, è presente una malattia della valvola aortica, devono essere sostituite in blocco la valvola e l’aorta mediante l’intervento di Bentall.
Procedura "Valve-sparing" (es. Intervento di David): si sostituisce l'aorta dilatata ma si conserva la valvola naturale del paziente, rimodellandola. I rischi operatori possono variare a seconda del tipo di intervento da eseguire. A fine intervento il paziente viene trasferito in terapia intensiva, dove resta in osservazione per 12-24 ore, prima di essere ritrasferito in reparto di degenza. Dopo un eventuale intervento chirurgico di successo, la maggior parte dei pazienti riprende le proprie attività quotidiane, sebbene rimanga necessario un follow-up a vita per controllare le restanti porzioni dell'aorta.
La riparazione endovascolare (TEVAR), invece, è un approccio minimamente invasivo che consente l’inserimento di uno stent tramite un catetere, introdotto solitamente attraverso l’arteria femorale. Il trattamento endovascolare è una procedura gravata da minori complicanze immediate, ma non può essere eseguita in tutti i casi. Dipende infatti dall’estensione della patologia che coinvolge l’aorta toracica e dalle zone interessate. Il trattamento consiste nell’introduzione di una endoprotesi attraverso una preparazione chirurgica dell’arteria femorale o in alcuni casi dell’arteria iliaca.
Presentiamo due casi clinici di pazienti affetti da patologia dell’arco aortico che presentavano un’anatomia favorevole a trattamento chirurgico endovascolare. Il primo caso è una paziente di 73 anni, portatrice di dissezione tipo B cronica di diametro 60mm. Il secondo caso è un paziente di 55 anni, sottoposto 10 anni fa a posizionamento di endoprotesi toracica in emergenza per rottura istmica dopo incidente stradale. A distanza di 10 anni si è verificato un endoleak con ricanalizzazione della lesione. Nelle immagini sottostanti si osserva un caso clinico di aneurisma dell’aorta toracica discendente senza “colletto” prossimale.
Controllo della pressione: si utilizzano farmaci come i beta-bloccanti (es. atenololo, metoprololo) che riducono sia la pressione arteriosa che la forza di contrazione del cuore (frequenza cardiaca), proteggendo l'aorta. Astenersi assolutamente dal fumo: il fumo, noto fattore di rischio cardiovascolare, aumenta il rischio di formazione di lesioni aterosclerotiche. Come non fare con un aneurisma all’aorta? È bene anche evitare sforzi fisici intensi, come ad esempio il sollevamento pesi; al contrario, un’attività fisica leggera ma costante è consigliata (camminate, bicicletta, nuoto…). Fondamentale è ribadire il ruolo della prevenzione cardiovascolare. Fondamentale, inoltre, sottoporsi periodicamente a visita cardiologica a partire da 40 anni (per gli uomini) o 45-50 anni (per le donne).
Quanto si vive con un aneurisma aortico? Come abbiamo visto, l’aneurisma aortico può determinare numerose complicazioni, dunque ogni situazione deve essere valutata nella sua specificità. Nel caso in cui un aneurisma all’aorta toracica di grandi dimensioni non venga trattato, il tasso di sopravvivenza è di circa il 54% a 5 anni. Le probabilità che l’aneurisma si rompa sono tanto maggiori quanto più rapido è il suo sviluppo e maggiori le dimensioni raggiunte: per questo, una volta individuato, deve essere attentamente monitorato nel tempo.
Può il senso di pesantezza nel petto o l’esigenza di fare respiri profondi essere un sintomo dell'aneurisma? Molti pazienti con dilatazione aortica sono asintomatici; altri possono accusare dispnea o senso di oppressione toracica. Tuttavia, sintomi come ansia e necessità di respiri profondi possono anche avere origine non cardiaca; la spirometria normale e l’esame obiettivo senza segni di scompenso sono elementi rassicuranti, ma il monitoraggio ecocardiografico semestrale e, se indicato, l’ecocardiografia transesofagea e/o la TC sono appropriati per chiarire la relazione tra sintomi e dimensioni aortiche.
Posso continuare l’attività fisica? Se la dilatazione rimane stabile e sotto le soglie chirurgiche, il paziente può condurre una vita pressoché normale con poche restrizioni. È bene comunque evitare sforzi fisici intensi, come sollevamento pesi pesanti; al contrario, un’attività fisica leggera ma costante è consigliata.
| Situazione | Soglia indicativa |
|---|---|
| Aorta ascendente (valvola tricuspide) | ≥ 55 mm |
| Aorta ascendente (valvola bicuspide o sindromi del connettivo) | ≥ 50 mm |
| Dissezione cronica aorta discendente | 56-59 mm considerare; >60 mm indicazione |
| Aneurisma toracico (rischio rapido di rottura) | ≥ 5-5,5 cm valutare intervento |
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