Il trattamento della polpa nei denti primari è di fondamentale importanza, poiché questi denti svolgono un ruolo vitale nello sviluppo dell'occlusione di un bambino. Contribuiscono in modo significativo alla gestione dello spazio all'interno degli archi dentali in crescita, all'articolazione temporomandibolare (ATM) e all'eruzione dei denti permanenti successori. Pertanto, la perdita prematura dei denti decidui può portare a problemi funzionali e malocclusioni, rendendo essenziale per i professionisti preservare i denti coinvolti nella polpa fino alla loro naturale esfoliazione.
La pulpectomia comporta la rimozione completa della polpa coronale e radicolare, seguita dal riempimento dei canali radicolari con un materiale riassorbibile. Obiettivo principale: eliminare l'infezione e mantenere lo spazio per i denti successori. Gli obiettivi specifici comprendono pulire e riempire biomeccanicamente i canali radicolari e facilitare il riassorbimento radicolare per consentire al dente di esfoliarsi naturalmente all'interno della sua vita fisiologica.
Indicazioni: pulpite irreversibile o necrosi pulpare con adeguato supporto parodontale e osseo (minimo riassorbimento radicolare) ed emorragia incontrollata dal sito di esposizione che è di un rosso scuro. La pulpectomia è indicata quando la polpa è irreversibilmente compromessa e l'elemento deve essere mantenuto in arcata fino alla sua esfoliazione fisiologica.
Prima di iniziare il trattamento, è cruciale valutare vari fattori che possono influenzare il successo delle interventi endodontici: l'età e lo stato di salute del bambino, l'anatomia del dente, lo stato del germe dentale permanente, la progressione infiammatoria e gli aspetti psicosociali del paziente. Una corretta diagnosi dello stadio di sviluppo dell'elemento deciduo e dello stato della polpa rappresenta il primo passo per la scelta terapeutica più idonea per i piccoli pazienti.
L'idrossido di calcio è un sale basico bianco e cristallino che si dissocia in ioni calcio e ioni idrossido quando disciolto in soluzione, mostrando un'alta alcalinità con un pH di 11. Quando applicato ai tessuti pulpari, l'idrossido di calcio promuove la formazione di un ponte dentinale. Inizialmente, la fosfatasi alcalina, un enzima essenziale nella mineralizzazione, viene attivata e si sviluppa una zona necrotica adiacente al materiale, e l'ambiente alcalino favorisce la differenziazione del tessuto circostante in odontoblasti, che creano una matrice. Nel tempo, l'area necrotica viene riassorbita e sostituita dal ponte dentinale.
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L’idrossido di calcio funziona sia per lisi batterica - lavora sulla membrana citoplasmatica batterica - sia per perossidazione dei lipidi: si formano radicali liberi ossidati a perossido che innescano una reazione a catena che crea un danno esteso. Otteniamo una denaturazione proteica e un danneggiamento del DNA batterico con mutazione mortale del batterio. L’attività microbica è legata agli idrossidi che si diffondono lentamente anche all’interno dei tubuli dentali.
Le formulazioni comuni includono polvere di idrossido di calcio mescolata con acqua distillata, così come prodotti proprietari come Pulpdent, che contiene il 52,5% di idrossido di calcio in una soluzione di metilcellulosa, e Dycal e Hydrex, che combinano idrossido di calcio con solfato di bario e biossido di titanio. L'idrossido di calcio è veicolato da altre sostanze che non devono alterarne l'attività antibatterica: sono viscose, oleose e gli permettono di restare attivo più a lungo rispetto alle sostanze acquose.
Vantaggi: l'idrossido di calcio ha proprietà antibatteriche e stimolanti la formazione di dentina riparativa; la sua azione topica offre un alto numero di ioni vicino al sito applicato. In alcuni casi il pH a due giorni è sovrapponibile a quello dell’MTA bianco e grigio.
Limiti: può essere neutralizzato dalla componente dei tessuti su cui agisce, risultando insufficiente in presenza di batteri resistenti (ad esempio Enterococcus faecalis) o inaccessibili al medicamento. La rimozione dell'idrossido di calcio è complessa e la sua efficacia dipende dal tempo di permanenza nel canale; è quindi preferibile terminare la cura in un'unica seduta quando possibile. Inoltre, il materiale all’interno dei canali contiene umidità che può interagire con la capacità di sigillo dei cementi.
Fasi del trattamento di pulpectomia:
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La tecnica crown-down è preferita per ridurre il rischio di spingere materiale infetto oltre l'apice. Nella dentizione decidua la lunghezza di lavoro è impostata 2-3 mm più corta della lunghezza radiografica per prevenire danni ai denti permanenti in sviluppo e l'estrusione del materiale di otturazione.
Procedura per una pulpectomia in un'unica visita: somministrare il controllo del dolore, garantire un ambiente sterile e completare la strumentazione, l'irrigazione, l'asciugatura e l'otturazione nella stessa seduta. I vantaggi comprendono minore disagio per il paziente, efficienza temporale ed economica.
Procedura per una pulpectomia a più visite: nel primo appuntamento si rimuovono le carie e si posiziona un pellet di cotone imbevuto di formocresolo nella camera e si copre con una restaurazione temporanea; nel secondo appuntamento (5-7 giorni dopo) si completa la strumentazione, l'irrigazione e l'otturazione.
La sopravvivenza di batteri nei canali radicolari porta al fallimento endodontico. La medicazione intermedia è una sostanza con azione antimicrobica utilizzabile fra una seduta e l’altra per contrastare la crescita batterica quando non è possibile terminare il trattamento in un'unica seduta. Attualmente si dà una maggiore importanza all’idrossido di calcio, agli antibiotici e agli antisettici fenolici. L’idrossido di calcio libera ioni calcio e idrossidi che esercitano attività microbica diffondendosi lentamente anche all’interno dei tubuli dentinali.
È essenziale che la detersione e l'asciugatura dei canali siano accurate: occorre ridurre il pH infiammatorio per poter chiudere con materiali bioattivi come l'MTA, dato che l'acidità di un tessuto altamente infiammato ne riduce le capacità di presa.
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Il materiale ideale per i canali dei denti primari dovrebbe risolversi insieme alle radici, essere non tossico per i tessuti periapicali e i germogli dentali permanenti, adattarsi bene alle pareti del canale, mostrare radiopacità, minima contrazione e facilità di rimozione se necessario. La pasta di ossido di zinco-eugenolo è comunemente usata; le alternative includono paste a base di idrossido di calcio o contenenti iodoformio. Materiali come la gutta-percha non riassorbibile sono riservati ai casi in cui la mancanza di germogli dentali permanenti richiede una prolungata ritenzione del dente primario.
I risultati del trattamento endodontico per i denti primari con parodontite apicale devono essere monitorati a intervalli di 6 e 12 mesi. Il successo del trattamento è valutato attraverso criteri clinici e radiografici: mantenimento della funzione del dente senza disagio, assenza di dolore, arrossamento, gonfiore, tratti sinusali o mobilità aumentata; radiograficamente, sviluppo continuo del follicolo del dente permanente, rigenerazione del tessuto osseo nelle aree di furcazione e periapicali e assenza di riassorbimento radicolare patologico nel dente primario trattato.
Se si osserva una tendenza positiva al follow-up di 12 mesi, non è necessaria ulteriore monitorizzazione periodica; se invece il processo patologico avanza, si raccomanda l'estrazione del dente e il successivo monitoraggio del sito interessato.
I materiali rigenerativi come l'aggregato di triossido minerale (MTA) e il Biodentin sono emersi come comparabili o preferibili rispetto allo standard tradizionale per le proprietà bioattive e rigenerative. Tuttavia, gli attuali studi comparativi non hanno ancora fornito prove di alta qualità sufficienti per avallare un singolo materiale standard d'oro per le pulpotomie nei denti primari. È essenziale considerare le caratteristiche biologiche e cliniche di ciascun materiale nel contesto del singolo caso.
Il mantenimento nelle arcate dentarie degli elementi decidui fino al momento della loro esfoliazione è fondamentale per lo sviluppo occlusale e per la crescita cranio-facciale del bambino. La pulpectomia consente l’eliminazione della carica batterica e la conseguente regressione delle affezioni in corso, garantendo la permanenza degli elementi decidui fino alla permuta fisiologica. Attualmente l’odontoiatra pediatrico è in condizione di poter eseguire terapie predicibili e di mantenere l’elemento dentale deciduo in arcata grazie ai materiali innovativi e alle tecniche disponibili.
| Fase | Obiettivo | Materiali/Strumenti |
|---|---|---|
| Accesso | Consentire debridement completo | Diga di gomma, trapano rotondo |
| Strumentazione e detersione | Rimuovere tessuto necrotico e detriti | File manuali/NiTi, Ipoclorito di NaOCl, clorexidina |
| Otturazione | Riempire canali con materiale riassorbibile | ZOE, paste a base di Ca(OH)2, iodoformio |
| Restauro | Sigillare e proteggere la corona | Corona completa in acciaio inossidabile o restauri in composito |
| Follow-up | Valutare successo clinico e radiografico | Visite a 6 e 12 mesi, radiografie periapicali |
Una corretta diagnosi dello stadio di sviluppo dell’elemento deciduo e la scelta terapeutica appropriata, unita all’applicazione ponderata di idrossido di calcio quando indicato, permettono di offrire trattamenti endodontici predicibili nei pazienti pediatrici e di preservare gli elementi decidui fino alla loro esfoliazione fisiologica.
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