In assenza di atti respiratori spontanei dopo l'apertura delle vie aeree, si inizia la ventilazione di soccorso con maschera dotata di pallone o con una maschera facciale collegata a un nebulizzatore di ossigeno. Le maschere valvolate, i dispositivi sovraglottici e le vie aeree artificiali rappresentano la gamma principale degli strumenti impiegati per mantenere pervietà delle vie aeree, ossigenare e supportare la ventilazione, sia in pronto soccorso sia in contesti ospedalieri o domiciliari. La scelta dipende dall'accuratezza della tenuta, dall'anatomia del paziente, dallo stato di coscienza e dalla necessità di proteggere l'apparato digerente dall'inalazione di contenuti gastrici.
Dispositivi di maschera valvolare comprendono un pallone autogonfiante (sacca) con un meccanismo a valvola "non-rebreathing" e una maschera morbida che si adatta ai tessuti del viso (impedisce di reinspirare l'aria espirata); quando collegati a un'alimentazione di ossigeno, essi forniscono dal 60 al 100% di ossigeno inspirato. Nelle mani di soccorritori esperti, una maschera dotata di pallone con valvola fornisce un'adeguata ventilazione temporanea in molte situazioni, permettendo di guadagnare tempo per ottenere un controllo definitivo delle vie aeree. Tuttavia, se la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola viene utilizzata per oltre 5 minuti, l'aria può essere drenata nello stomaco; in tal caso è consigliato inserire un sondino nasogastrico per evacuare l'aria accumulata.
Questi dispositivi non mantengono automaticamente pervietà delle vie aeree in tutte le condizioni: richiedono un posizionamento accurato e talvolta manovre manuali per evitare ostruzioni, soprattutto in pazienti con rilassamento dei tessuti molli. Durante l'uso, una cannula orofaringea o una cannula nasofaringea può essere impiegata per impedire il collasso delle vie respiratorie dall'orofaringe e migliorare il passaggio dell'aria. Le vie aeree rinofaringee, se utilizzate in pazienti coscienti o semicoscienti, riducono il rischio di vomito e aspirazione rispetto alle vie orofaringee.
Controindicazioni e note pratiche: le controindicazioni assolute al posizionamento di una via aerea rinofaringea includono lesioni mediofacciali significative con sospetta frattura della lamina cribrosa. Le controindicazioni relative includono anomalie nasali che potrebbero ostacolare il passaggio della via aerea nella rinofaringe. Il metodo per determinare la dimensione corretta dell'area è spesso basato sulla distanza tra l'angolo della bocca e l'angolo della mandibola. I palloni con valvola possono essere chiusi per fornire una pressione adeguata quando necessario, ma attenzione a evitare iperventilazione involontaria, specialmente nei pediatri dove la valvola di rilascio pressorio può limitare gli picchi di pressione (normativamente 35-45 cm-H2O).
Le vie aeree sovraglottiche includono la maschera laringea e dispositivi simili; sono impiegate per la gestione primaria delle vie aeree, come ventilazione di salvataggio quando la ventilazione con maschera a pallone è difficile o quando la gestione definitiva delle vie aeree è complessa. Una maschera laringea si adagia sull'ingresso laringeo, permettendo la ventilazione e l'ossigenazione senza necessità di intubazione endotracheale. Le complicanze includono vomito e aspirazione in pazienti con riflesso faringeo intatto, soprattutto se la ventilazione è eccessiva. L'efficacia della tenuta non è direttamente correlata al livello di gonfiaggio, e in caso di tenuta inadeguata si può passare a una misura maggiore o a una diversa via aerea.
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Procedimento standard: spingere la maschera sgonfiata contro il palato duro e, guidando con il dito medio, portarla oltre la base della lingua fino all'ipofaringe; poi gonfiare la cuffia. Alcune versioni usano gel per adattarsi meglio alle vie aeree. Le maschere laringee riducono al minimo l’inflazione gastrica e forniscono protezione parziale contro il reflusso passivo, ma non isolano completamente le vie aeree dall’esofago come un tubo endotracheale. Una tenuta inadeguata può richiedere riduzione della pressione di gonfiaggio o il passaggio a una maschera di misura diversa. L’uso prolungato o un gonfiaggio eccessivo possono causare edema della lingua o complicanze se i pazienti coscienti hanno assunto sedativi o curari che alterano i riflessi.
Un tubo endotracheale viene inserito direttamente nella trachea, tipicamente mediante laringoscopia da soccorritore esperto; i tubi endotracheali possono essere cuffiati (alto volume-bassa pressione) o non cuffiati, per ridurre le perdite d'aria e proteggere dall'inalazione. Il tubo endotracheale è il metodo definitivo per mantenere pervietà, prevenire l’aspirazione e consentire la ventilazione meccanica, oltre all’aspirazione del tratto respiratorio inferiore. In emergenze può essere usato per somministrare farmaci solo in circostanze particolari, ma in generale non è valido durante l’arresto cardiaco senza adeguate indicazioni.
Il posizionamento richiede competenze specifiche; è disponibile una varietà di dispositivi di inserimento alternativi. I tubi endotracheali permettono un controllo preciso di volume d’aria, ossigeno e pressione, essenziali in pazienti in coma o con necessità di ventilazione meccanica prolungata. Tuttavia, l’intubazione è un intervento invasivo con potenziali complicanze quali lesioni, aspirazione e danni ai tessuti; pertanto viene riservato ai casi clinici appropriati.
Oltre alle maschere laringee, esistono dispositivi per vie a doppio lume (esofageo-tracheale) come Combitube, tubo laringeo King, e altre vie a doppio lume. Questi dispositivi presentano due palloncini per creare una tenuta sopra e sotto la laringe e hanno fori di ventilazione sovrapposti, offrendo una via alternativa in attesa della gestione definitiva. Anche qui, un gonfiaggio eccessivo può causare edema della lingua e complicanze correlate. Come con le maschere laringee, l’uso prolungato richiede monitoraggio attento e una valutazione continua delle vie aeree.
La riabilitazione respiratoria è un trattamento multidisciplinare che include fisioterapia polmonare e allenamento respiratorio. Il suo scopo è ridurre la dispnea, migliorare gli scambi gassosi e aumentare la tolleranza all’esercizio, con benefici anche sulla qualità della vita. Le tecniche includono espansione polmonare, tosse assistita, vibrazione, percussione, drenaggio posturale e tecniche come ELTGOL e spirometria incentivata. Nei pazienti intubati, l’iper-insufflazione manuale o meccanica e l’aspirazione delle secrezioni sono fondamentali per prevenire complicanze. In ambito domiciliare, dispositivi come CPAP, BiPAP e ventilatori giocano ruoli chiave per la gestione di OSAS, BPCO e insufficienza ventilatoria.
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La tosse efficace si può allenare o supportare con apparecchiature meccaniche; la tosse è un meccanismo di difesa per eliminare secrezioni. Le tecniche di espansione polmonare toracica supportano l’espansione della gabbia toracica e migliorano la ventilazione polmonare. I dispositivi di respirazione come CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) e BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) spingono aria a pressione controllata per mantenere aperte le vie aeree durante il sonno o in ventilazione non invasiva, con indicazioni e titolazioni specifiche.
I dispositivi di ossigenoterapia forniscono ossigeno ad alta concentrazione attraverso maschere o cannule nasali, utili in pazienti con patologie polmonari croniche o postoperatorie. I ventilatori meccanici, invece, si occupano di supportare o sostituire completamente la funzione respiratoria, controllando volume, frequenza, ossigeno e pressione, indispensabili in condizioni gravi di insufficienza respiratoria. CPAP e BiPAP si distinguono in flussi di aria continua o bipolari per supportare l’espirazione e l’inspirazione; questi dispositivi sono fondamentali sia in ambiente ospedaliero sia a domicilio per patologie come OSAS o BPCO.
La pandemia ha messo in evidenza l’importanza di una corretta gestione di CPAP e BiPAP: la pulizia accurata (acqua calda e sapone, spazzole per tubi, asciugatura all’aria) e la sostituzione regolare dei filtri riducono i rischi di contagio e contaminazioni. L’uso di tali dispositivi deve essere supervisionato da medici specialisti, con adeguata titolazione e personalizzazione della terapia.
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