La decisione di eseguire o meno l'intervento di protesi del ginocchio deve essere valutata sulla base di diversi fattori. Solitamente la sostituzione protesica è necessaria quando l'articolazione è usurata o danneggiata in modo tale da ridurre la mobilità e provocare dolore. L'intervento si rende inoltre necessario quanto altri trattamenti meno invasivi e conservativi non hanno prodotto benefici apprezzabili per il paziente.
Tra le condizioni patologiche che provocano danni al ginocchio, possono esservi anche diabete, cardiopatie, malatie respiratorie, artrite reumatoide, gotta e infortuni. Un'altra importante valutazione attiene alle aspettative, qualità e stile di vita del paziente. Esistono diversi tipi di protesi del ginocchio ed ognuna deve essere scelta sulla base del grado di artrosi, della sua localizzazione e della geometria dell’articolazione. La protesi totale è naturalmente indicata quando l'artrosi coinvolge tutta l’articolazione.
Con le protesi monocompartimentali infatti si sostituisce solo il compartimento danneggiato mentre le protesi totali sono a totale conservazione del legamento crociato posteriore. Alcuni casi selezionati permettono la conservazione anche del legamento crociato anteriore. Le protesi monocompartimentali sono tra tutte quelle meno invasive perché vanno a “sostituire” solamente la parte del ginocchio usurata. La gonartrosi infatti non sempre colpisce tutta l’articolazione, anzi più spesso si limita ad un solo comparto, generalmente quello interno. Possiamo quindi utilizzare le protesi monocompartimentali mediali (per l’artrosi della parte interna), quelle laterali (per l’artrosi laterale) e quelle femororotulee (per l’artrosi che ha coinvolto la femororotulea).
La protesi monocompartimentale può essere eseguita contemporaneamente su entrambe le ginocchia in un unico intervento chirurgico. La protesi di ginocchio bilaterale simultanea permette di ridurre al minimo le spese sanitarie, il tempo anestesiologico e anche il rischio infettivo, senza per questo rallentare o alterare il recupero funzionale del paziente. Di protesi totali invece ne esistono di diversi tipi e la scelta dell’impianto corretto dipende principalmente dallo stato dei legamenti crociati. Esistono quindi le protesi totali a conservazione del legamento crociato anteriore e posteriore o solo posteriore, e quelle che prevedono la sostituzione di entrambi. Quando invece è necessario rimuovere una protesi già impiantata, vengono utilizzate protesi da revisione che vanno a colmare il deficit osseo residuo.
L’intervento protesico oggi può essere realizzato con la chirurgia mininvasiva, una tecnica innovativa che rispetta i tessuti nobili dell’organismo. La Chirurgia protesica robotica mininvasiva del ginocchio è la fusione tra la chirurgia mininvasiva e la tecnologia robotica, che permette un perfetto posizionamento dell'impianto protesico sempre col rispetto dei tessuti nobili dell'organismo. Questo in linea teorica consente di avere meno complicanze ed una maggior durata della protesi. Scopri passo dopo passo come viene eseguito l'intervento di protesi di ginocchio con l'innovativa chirurgia robotica! Analizziamo sia la tecnica monocompartimentale (meno invasiva) che la protesi totale di ginocchio assistita dal robot.
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La chirurgia assistita da robot è un'evoluzione della navigazione computerizzata, utilizzata negli interventi di protesi al ginocchio da oltre 20 anni. Robot passivi: forniscono una pianificazione 3D, ma non includono un braccio robotico. Robot semiautonomi: combinano la navigazione computerizzata con l’automazione parziale. Robot autonomi. Le nuove tecniche di protesi al ginocchio stanno sicuramente rivoluzionando il settore, ampliando le opzioni disponibili per chirurghi e pazienti.
Il processo inizia con una pianificazione preoperatoria, che prevede l’acquisizione di immagini dettagliate del ginocchio tramite TAC o risonanza magnetica (RMN). Sulla base di queste immagini, viene realizzata una ricostruzione 3D dell’articolazione, che il chirurgo utilizza per definire con precisione i punti di taglio dell’osso. Le nuove tecniche di protesi al ginocchio permettono di realizzare impianti su misura, progettati per adattarsi perfettamente all’anatomia specifica di ogni paziente. A differenza delle protesi standard, che vengono selezionate tra diverse misure disponibili, una protesi al ginocchio personalizzata è realizzata singolarmente per riprodurre la morfologia originale del ginocchio prima dell’insorgenza dell'artrosi.
Le mascherine permettono al chirurgo di eseguire resezioni ossee più precise, riducendo il margine di errore e migliorando il posizionamento della protesi, ma possono richiedere correzioni intraoperatorie se la situazione reale del ginocchio differisce dalla pianificazione preoperatoria. La protesi al ginocchio personalizzata presenta alcune limitazioni: non tiene conto del bilanciamento dei legamenti, che deve essere valutato e corretto manualmente dal chirurgo durante l’intervento.
Tradizionalmente, i chirurghi esperti determinano il bilanciamento dei legamenti basandosi sulla propria sensibilità manuale piuttosto che su misurazioni oggettive. Gli strumenti come PSI, protesi personalizzate e accelerometri aiutano a determinare il posizionamento della protesi, ma non contribuiscono direttamente al bilanciamento dei legamenti. I sensori intraoperatori sono stati sviluppati con l’obiettivo di fornire dati oggettivi sul bilanciamento dei tessuti molli durante un intervento di protesi totale di ginocchio (TKA). Tuttavia, il loro utilizzo presenta alcune limitazioni. Il principale problema è che i valori di pressione ideali all’interno dell’articolazione non sono ancora definiti con precisione: non esiste un parametro standard per determinare quando una protesi è ben bilanciata, poiché i limiti attualmente utilizzati sono arbitrari.
La navigazione basata su accelerometro utilizza un dispositivo portatile (pad) che visualizza in tempo reale i dati rilevati durante l’intervento: queste informazioni vengono impiegate per determinare con maggiore precisione i piani di resezione del femore distale e della tibia prossimale, migliorando l’angolo di posizionamento della protesi rispetto alle tecniche tradizionali. Nessuno studio ha dimostrato un reale miglioramento clinico rispetto alla tecnica convenzionale. Sebbene possano esserci benefici minimi nell’allineamento protesico, non vi sono vantaggi significativi per funzionalità, complicanze o reinterventi.
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Per Fast-Track si intende un percorso multidisciplinare finalizzato a ridurre lo stress operatorio per il paziente e la durata del ricovero ospedaliero. Il percorso Fast-Track nella chirurgia protesica del ginocchio ma anche dell’anca ha l’obiettivo di consentire al paziente un rapido rientro al domicilio e ritorno alla quotidianità. Il nostro primo obiettivo è infatti quello di far camminare il paziente a 6 ore dall’intervento, indipendentemente da tipo di chirurgia eseguita.
Tra le possibili complicazioni della protesi di ginocchio, l’infezione è sicuramente quella più frequente. La protesi del ginocchio è uno degli interventi ortopedici più eseguiti nel mondo. Nonostante ciò una piccola parte di pazienti con protesi di ginocchio, come accade per altri interventi chirurgici, resta insoddisfatta del risultato e lamenta ancora di disturbi clinici. Dopo una protesi di ginocchio è fondamentale conservare l’estensione completa, cioè riuscire ad estendere completamente l’articolazione, criterio fondamentale per una corretta deambulazione: per far questo è molto importante dormire con le ginocchia estese, soprattutto nei primi giorni post-operatori.
E’ assolutamente normale che la protesi di ginocchio abbia un grado di movimento (detto anche gioco articolare), che però non deve essere eccessivo, pena la stabilità articolare. E’ altresì normale che tale gioco articolare provochi un rumore o scroscio, udibile anche dall’esterno. Può capitare che dopo un intervento di protesi il ginocchio sia rigido e abbia poco movimento in flesso-estensione. Le cause di tale fenomeno possono essere molteplici: ginocchio troppo stabile, insufficiente durata della fisioterapia, sviluppo di artrofibrosi. In questi casi è fondamentale consultare al più presto il proprio ortopedico perché la tempistica è fondamentale: prima si interviene e migliori sono i risultati. Nella maggior parte dei casi è sufficiente intensificare la fisioterapia ed aggiustare la terapia farmacologica del paziente.
Le protesi di ginocchio standard sono costituite da leghe di metalli come Nickel, Cromo, Cobalto e Molibdeno. La risposta è certamente sì. Può però capitare che in alcuni centri vi chiedano di che materiali sia fatta la vostra protesi. Da alcuni anni ho sostituito le graffette metalliche con le suture avanzate.
Per quanto riguarda le attività sportive, sono comunque da evitare tutti gli sport da contatto come le arti marziali, il calcio e il basket. Sono da preferire il tennis, il nuoto ed il golf. Le passeggiate in montagna sono altresì consigliate.
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L’appropriatezza della profilassi antibiotica odontoiatrica in pazienti con quadri clinici ritenuti a rischio di infezione, data a lungo per scontata, è da qualche tempo una questione dibattuta in vari ambiti specialistici. Uno degli ambiti ai quali la questione è particolarmente inerente è senz’altro quello dell’ortopedia protesica, dato il progressivo ampliarsi e diversificarsi, in questi ultimi anni, della popolazione di pazienti portatori di impianti articolari. Nel 2015 la American Dental Association (Ada), aggiornando le raccomandazioni cliniche formulate qualche anno prima in collaborazione con la American Academy of Orthopaedic Surgeons (Aaos), confermava l’assenza in letteratura di evidenze a supporto di un’associazione significativa tra l’esecuzione di procedure odontoiatriche e l’insorgenza di infezioni periprotesiche.
Esprimendo pertanto il parere che «non sussiste, in ragione della semplice presenza di protesi articolari, la necessità di far precedere l’intervento odontoiatrico da una profilassi antibiotica». Tuttavia, stante il consenso generale sul fatto che, indipendentemente da eventuali procedure dentarie, alcune condizioni cliniche particolari possono predisporre i soggetti portatori di impianti articolari allo sviluppo di infezioni periprotesiche, le due società scientifiche hanno successivamente ripreso in mano la questione, cooperando alla compilazione di un documento di indirizzo contenente i criteri di uso appropriato del trattamento antibiotico precauzionale in questa categoria di pazienti.
Con l’obiettivo di fornire uno strumento pratico orientativo condiviso dai professionisti dell’ambito ortopedico e di quello odontoiatrico e facilmente utilizzabile da entrambi. Un web tool elaborato dalle associazioni americane di ortopedici e dentisti consente di valutare se la profilassi antibiotica è indicata in un paziente con protesi articolare che dovrà essere sottoposto a procedure odontoiatriche.
I criteri sono stati elaborati attraverso il Rand/Ucla Appropriateness Method (noto con l’acronimo Ram), un procedimento progettato dall’ente di ricerca statunitense Rand Corporation e dalla University of California di Los Angeles per la produzione di consenso da parte di panel multidisciplinari di esperti sull’appropriatezza di interventi medici in scenari clinici delineati. Il lavoro (Appropriate use criteria for the management of patients with orthopaedic implants undergoing dental procedures - www.aaos.org/poiudpauc), condotto dagli esperti incaricati da Aaos e Ada integrando i dati della letteratura scientifica con l’esperienza personale, ha portato alla formulazione di 64 diversi scenari clinici individuati sulla base delle possibili combinazioni di una serie di fattori di rischio riconducibili a cinque aree principali: tipo di procedura odontoiatrica pianificata; immunocompetenza del paziente; metabolismo glucidico del paziente; anamnesi del paziente rispetto a eventuali pregresse infezioni periprotesiche; intervallo di tempo trascorso dall’intervento di artroprotesi.
La versione “friendly” per il web: Aaos ha reso disponibile nella sezione OrthoGuidelines (www.orthoguidelines.org/go/auc) del suo sito un'applicazione web (definita nel documento “user-friendly version”) del protocollo, che risulta effettivamente di agevole utilizzo. Alla pagina introduttiva, che riporta anche i criteri di valutazione che servono a tracciare il rischio infettivo individuale sulla base della procedura odontoiatrica programmata e degli indicatori relativi al paziente, segue la schermata per la compilazione delle cinque aree del profilo clinico, affiancata dalla finestra dove, una volta compilato il profilo, appare automaticamente il giudizio sull’appropriatezza del trattamento antibiotico corredato dall’indicazione del livello di concordanza e del rating medio rilevati nel panel degli esperti valutatori.
A completamento del protocollo, lo strumento per la definizione dell’appropriatezza della profilassi antibiotica è abbinato a uno strumento aggiuntivo che, laddove il trattamento sia indicato (come “Appropriato” oppure “Possibilmente appropriato”) ne fornisce i criteri prescrittivi, basati sulla linea guida “Prevention of infective endocarditis” emessa nel 2007 dalla American Heart Association. La raccomandazione al trattamento apparsa nella prima schermata è infatti collegata da un link a una seconda schermata, nella quale, una volta inserite le informazioni su eventuali allergie specifiche, età del paziente e modalità di somministrazione preferita, viene fornita l’indicazione della molecola e del dosaggio consigliati.
Da entrambe le schermate, quella della raccomandazione al trattamento e quella delle indicazioni prescrittive, è ricavabile un file stampa nel quale possono essere aggiunti i dati anagrafici del paziente da conservare come parte della documentazione clinica del singolo caso.
La terapia ortodontico-chirurgica, o chirurgia ortognatica, è un percorso strutturato ma risolutivo per correggere disarmonie scheletriche e gravi malocclusioni che non possono essere trattate esclusivamente con l’apparecchio ortodontico. Questo tipo di intervento prevede una stretta collaborazione tra ortodontista e chirurgo maxillo-facciale, con l’obiettivo di migliorare non solo la funzionalità masticatoria e respiratoria, ma anche l’estetica del volto.
La fase ortodontica pre-chirurgica serve a preparare le arcate dentali affinché i denti, una volta che le ossa mascellari saranno state riposizionate, combacino perfettamente. Il percorso inizia con una fase di valutazione: ortodontista e chirurgo analizzano il caso nel dettaglio, discutono gli obiettivi con il paziente e raccolgono tutta la documentazione necessaria - radiografie panoramiche, cefalometriche, TAC 3D, fotografie del volto e impronte dentali, anche digitali - per una pianificazione accurata. A seguire, si procede con l’applicazione dell’apparecchio ortodontico, quasi sempre fisso, che ha il compito di muovere i denti uno ad uno per allinearli correttamente.
È importante che il paziente informi sia l’ortodontista sia l’ortopedico riguardo a qualsiasi procedura in corso: la presenza di un apparecchio dentale fisso non impedisce di per sé un intervento chirurgico al ginocchio, ma la gestione multidisciplinare e la valutazione del rischio infettivo, dello stato immunitario e del metabolismo glucidico sono fondamentali per definire eventuali misure precauzionali, compresa la possibile profilassi antibiotica secondo i criteri AUC.
La presenza di un apparecchio dentale fisso non costituisce di per sé una controindicazione all’intervento di protesi di ginocchio. Tuttavia, è fondamentale un approccio coordinato tra odontoiatra e ortopedico per valutare il rischio individuale di infezione periprotesica e l’eventuale necessità di profilassi antibiotica. Informare gli specialisti sullo stato della salute generale (diabete, patologie cardiache, pregresse infezioni periprotesiche) e seguire le raccomandazioni del percorso Fast-Track e del team multidisciplinare contribuisce a ridurre complicanze e a migliorare il recupero funzionale post-operatorio.
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