Gli apparecchi funzionali sono stati utilizzati per oltre 100 anni in ortodonzia per correggere la malocclusione di Classe II. Durante questo periodo sono stati sviluppati numerosi sistemi diversi, spesso accompagnati da affermazioni di modifica e miglioramento della crescita. Recenti evidenze cliniche hanno messo in discussione se abbiano realmente un'influenza duratura sulla crescita facciale, i loro effetti scheletrici sembrando essere a breve termine. Tuttavia, nonostante questi risultati, l'efficacia clinica di questi apparecchi è riconosciuta e possono essere molto utili nella correzione delle discrepanze dell'arco sagittale. Questo articolo discuterà l'uso clinico degli apparecchi funzionali, le evidenze sottostanti al loro utilizzo e le loro limitazioni.
Il termine apparecchio funzionale si riferisce a una grande e diversificata famiglia di apparecchi ortodontici progettati principalmente per correggere la malocclusione di Classe II. Sono stati sviluppati principalmente in Europa, ma sono stati adottati da ortodontisti in molti paesi. Funzionano tutti posizionando la mandibola in avanti, la muscolatura e i tessuti molli allungati creano una forza, che viene trasmessa alla dentizione. Inoltre, l'involucro di tessuto molle che circonda i denti viene modificato. Questo porta a un movimento dentale, all'instaurazione di una nuova relazione occlusale e alla riduzione dell'overjet.
Gli apparecchi funzionali possono essere rimovibili o fissi. Sono stati descritti numerosi tipi e design diversi, di solito portano il nome del loro inventore e incorporano componenti che riflettono la loro filosofia. Una parte sostanziale della loro teoria è che hanno un effetto posturale sulla mandibola, anche se i dettagli variano tra i sistemi.
Gli attivatori rappresentano una delle principali famiglie di apparecchi rimovibili. L'attivatore Andresen-Häupl, costruito originariamente in Vulcanite e poi in acrilico, sfrutta un'estensione linguale per provocare una protrusione della mandibola. È stato progettato per essere passivo ma con la possibilità di guidare l'eruzione dentale buccale attraverso particolari modifiche del blocco.
Varianti dell'attivatore includono l'apertura verticale aumentata descritto da Herren, Harvold e Woodside, e strumenti come Teuscher per limitare la crescita mascellare con speroni sugli incisivi superiori. Il Bionator di Balters riduceva il volume dell'apparecchio per migliorarne la tollerabilità. Altri modelli come Bass o Dynamax cercano di prevenire la proclivazione dei denti incisivi inferiori, tramite contatti ridotti diretti con gli incisivi.
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Le modifiche più significative dell'attivatore furono i regolatori di funzione di Fränkel, noti per avere contatto minimo con i denti e una struttura metallica con schermi buccali e cuscinetti labiali anteriori per ridurre la pressione su guance e labbra e interrompere attività muscolare periorale.
I blocchi gemelli, come il Twin Block di William J. Clark, prevedono due elementi rimovibili superiori e inferiori con rampe masticatorie a circa 70 gradi. Quando chiuso, il blocco inferiore morde davanti a quello superiore per posizionare la mandibola in avanti. Il Twin Block è robusto, ben tollerato e molto popolare nel Regno Unito.
Un problema chiave dei dispositivi rimovibili è la compliance. Per superarlo, è stato sviluppato l'apparecchio fisso di grande diffusione: l'Herbst. Descritto per la prima volta da Emil Herbst nel 1905 e rilanciato da Hans Pancherz negli anni '70, è oggi fra gli apparecchi funzionali più studiati al mondo. Comprende superstrutture cementate ai denti mandibolari e mascellari, collegate da pistoni telescopici che producono la protrusione mandibolare.
Nel contesto di una vasta gamma di dispositivi basati sul principio di Herbst, una variante significativa è la molla FORSUS® di 3M, simile nell design all'Herbst ma attaccata direttamente ai molari fissi, con pistone e molla in NiTi per forzare la protrusione mandibolare.
Nei pazienti in crescita, gli apparecchi funzionali possono ridurre un overjet molto grande, ma la capacità di influire in modo duraturo sulla crescita facciale è oggetto di discussione. Le teorie principali indicano una combinazione di: modifica dell’involucro dei tessuti molli, interruzione dell’occlusione e creazione di forze intermascellari. Alcuni sistemi, come i regolatori di funzione di Fränkel, utilizzano scudi o cuscinetti per spostare labbra e guance lontano dai denti, permettendo espansione degli archi dentali. Tuttavia, non esistono prove definitive che questa espansione sia più stabile di altre forme di espansione, specialmente attraverso la larghezza intercanina inferiore, soggetta a recidiva.
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Posizionando la mandibola in avanti, il labbro inferiore tende a spostarsi davanti agli incisivi superiori, retroclinando gli incisivi superiori e auspicando una ri-equilibratura occlusale. Dopo il trattamento, è fondamentale mantenere questa relazione per evitare che l’overjet aumenti se il labbro superiore scende dietro gli incisivi.
I testi clinici indicano che gli apparecchi funzionali hanno effetti dentoalveolari marcati, soprattutto con apparecchi fissi, tra cui proclino degli incisivi mandibolari e retroclinamento degli incisivi mascellari. L’effetto scheletrico resta meno certo e spesso limitato al periodo di utilizzo dell’apparecchio. Le teorie sull’aumento della lunghezza della mandibola o sull’influenza sulla crescita condilare sono supportate da studi EMG, ma i risultati non sono univoci e l’evidenza rimane variabile.
È noto sin dal XIX secolo che le ossa si rimodellano in risposta al carico meccanico. Sebbene sia possibile che gli apparecchi funzionali influenzino la crescita scheletrica, l’impatto è considerato spesso di breve durata durante l’uso dell’apparato e non sempre durevole una volta rimosso.
Tra gli utilizzi principali ci sono: malocclusioni di Classe II e disallineamenti associati, disfunzioni dell’ATM, bruxismo e disturbi respiratori come russamento o apnea notturna. I dispositivi di avanzamento della mandibola (MAD) possono essere utilizzati anche in pazienti con apnea ostruttiva del sonno molto grave, dove hanno mostrato riduzioni significative dell’apnea-ipopnea index (AHI) e miglioramenti sintomatici in studi clinici.
Il trattamento con MAD è particolarmente indicato nei pazienti in età adolescenziale, quando la crescita è ancora in corso, permettendo una modificazione della relazione tra arcate e una migliore occlusione. Nei adulti l’uso è più orientato alla riposizione mandibolare e al supporto occlusale durante il sonno.
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La durata del trattamento con apparecchio mandibolare dipende dall’età e dalla gravità: nei bambini mediamente 1-3 anni; negli adulti può variare da pochi mesi a diversi anni. I costi variano per tipo di dispositivo, durata e studio; alcune stime indicative includono Bite dentale, maschera di Delaire, apparecchi mobili e apparecchi fissi.
La diagnostica e la scelta del trattamento devono essere personalizzate. Tra le domande frequenti vi sono: quali professionisti prescrivono l’apparecchio, quanto tempo va portato, quale costo e se l’apparecchio può migliorare il russamento o l’apnea notturna. In molti casi l’ortodontista, il gnatologo e talvolta l’otorinolaringoiatra partecipano al piano di cura.
Nonostante le controversie sull’effetto duraturo sulla crescita scheletrica, gli apparecchi funzionali mantengono un ruolo utile e spesso essenziale nella correzione delle discrepanze sagittali e nel migliorare l’allineamento dentale. La scelta tra apparecchi rimovibili, fissi o MAD dipende dall’età, dalla severità della malocclusione e dalle esigenze funzionali del paziente. È cruciale una valutazione multidisciplinare e una pianificazione che tenga conto di cambiamenti nel tempo, dinamica respiratoria e salute articolare.
Fonti e bibliografia: studi clinici e descrizioni storiche di vari dispositivi, inclusi lavori su l’Herbst, Twin Block, regolatori di funzione di Fränkel e molla FORSUS, nonché analisi sull’efficacia in condizioni di apnea severa.
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