L'appendicite è un'infiammazione acuta dell'appendice vermiforme, una piccola struttura tubolare lunga in media dai 5 ai 10 cm situata all'inizio del colon, nella parte inferiore destra dell'addome. Si parla di appendicite acuta quando l'appendice s'infiamma. L'appendicite acuta è una malattia piuttosto comune, che interessa annualmente circa lo 0,2% della popolazione ed un individuo su sette nell'arco della vita.
L'appendice vermiforme è una piccola e sottile formazione, lunga in media dai 5 ai 10 cm. L'appendice è costituita da tessuto linfatico e durante i primi anni di vita funziona come parte del sistema immunitario. L'appendice si localizza nel quadrante inferiore destro dell'addome, quindi appena sotto l'ombelico dallo stesso lato del fegato.
Il meccanismo patogenetico inizia con l'ostruzione del lume appendicolare (da fecaliti, iperplasia del tessuto linfatico, corpi estranei o muco denso). Il lume dell'appendice è tubulare e presenta un calibro ridotto, quindi è predisposto all'ostruzione. Nell'appendice ostruita, la flora microbica rimasta intrappolata comincia a moltiplicarsi, favorendo lo sviluppo di un'infezione locale.
A ciò segue una risposta immunitaria che determina il richiamo di globuli bianchi e l'infiammazione locale. Giunti sul posto, i globuli bianchi - in particolare i fagociti, come macrofagi e neutrofili - iniziano a inglobare e digerire i patogeni con formazione di pus. Quest'ultimo si accumula all'interno dell'appendice, aumentandone la pressione interna; a lungo andare tale pressione può portare alla perforazione e alla rottura dell'appendice.
L'ostruzione dell'appendice, oltre che da residui di cibo e corpi estranei, può essere determinata anche da una crescita eccessiva di tessuto linfatico o da aderenze o tumori locali. Generalmente, l'infiammazione è causata da un'ostruzione interna all'appendice, conseguente al ristagno di materiale indigerito, o all'ipertrofia dei follicoli linfatici appendicolari, che possono aumentare di numero e dimensioni in risposta ad un'infezione locale o sistemica (mononucleosi, morbillo, tifo, morbo di Crohn, gastroenteriti, infezioni respiratorie ecc.).
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Qualunque sia l'origine dell'ostruzione, l'accumulo di muco, che continua ad essere prodotto e riversato in sede intra-appendicolare senza trovare sfogo, aumenta la pressione interna all'appendice. L'aumento pressorio ostacola la perfusione dell'appendice, fino a determinare stasi linfo-venosa, compromissione arteriolare e conseguente ischemia tissutale. Il ridotto apporto di sangue e la stasi linfatica favoriscono la virulenza dei batteri che normalmente popolano l'appendice senza causare danno alcuno (appendicite acuta catarrale).
Qualora il processo continui la severa compromissione del drenaggio linfovasale si associa alla comparsa di veri e propri focolai gangrenosi (appendicite acuta gangrenosa). Lo stadio successivo è la perforazione del viscere, con possibile estensione del processo infiammatorio al peritoneo parietale; da qui l'infiammazione è potenzialmente in grado di estendersi a tutte le strutture adiacenti (appendicite acuta perforata), anche se spesso l'organismo riesce a circoscrivere il focolaio infettivo.
Un'appendice gonfia e infiammata può rompersi o perforarsi. Se ciò accade, il materiale purulento e infetto rilasciato può contaminare la cavità addominale, provocando ascessi e peritonite. Si forma una raccolta di pus intorno all'appendice per traslocazione batterica o per una microperforazione della stessa. L'ascesso addominale è una complicanza meno grave ed urgente della precedente rispetto alla peritonite, ma richiede trattamento specifico.
L'ascesso peritoneale è un accumulo di pus nella cavità peritoneale, una grave complicazione che può derivare da infezioni intra-addominali non trattate o da interventi chirurgici. La principale causa di un ascesso peritoneale è la contaminazione batterica della cavità addominale. Quando il contenuto intestinale entra in contatto con il peritoneo a causa di una perforazione o di una lesione, i batteri possono proliferare rapidamente, causando un'infiammazione che porta alla formazione di pus.
L'appendicite perforata è una delle cause più comuni, così come la diverticolite complicata, la perforazione gastrica dovuta a ulcere e le infezioni post-operatorie. Anche traumi addominali con lesioni viscerali o la peritonite secondaria a infezioni non trattate possono predisporre allo sviluppo di un ascesso. I fattori di rischio includono interventi chirurgici recenti, malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn, immunosoppressione e diabete. Anche i pazienti sottoposti a dialisi peritoneale o coloro con una storia di infezioni addominali pregresse hanno una maggiore probabilità di sviluppare un ascesso.
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Il sintomo più suggestivo di un'appendicite in corso è la comparsa di un dolore addominale di forte intensità. Il dolore da appendicite si manifesta tipicamente come un fastidio sordo, inizialmente percepito attorno all'ombelico o nella parte superiore dell'addome. Nelle 12-24 ore successive, il dolore, che rappresenta il sintomo cardine dell'appendicite, si sposta verso il basso, insediandosi nella fossa iliaca destra (tra l'ombelico e l'osso dell'anca) in corrispondenza della sede anatomica propria dell'appendice.
Questo dolore può nascere nell'area centro-ombelicale, quindi spostarsi entro alcune ore sul lato inferiore destro dell'addome. In tale zona, il dolore persiste e può essere aggravato da colpi di tosse, respiri profondi, movimenti e palpazione dell'area, mentre tende a diminuire sdraiandosi. È un dolore continuo che peggiora significativamente con il movimento, la tosse o la pressione, indicando un'infiammazione in corso.
Altri sintomi frequenti sono anoressia (presente in oltre il 90% dei casi), nausea e vomito (generalmente successivi all'insorgenza del dolore), febbre lieve o moderata; temperature più elevate possono indicare perforazione. Ulteriori sintomi che potrebbero suggerire un attacco di appendicite sono fitte estese alla gamba e diarrea, o al contrario stitichezza.
I sintomi dell'ascesso peritoneale variano a seconda della dimensione e della localizzazione dell'infezione. I pazienti generalmente presentano febbre persistente, brividi e dolore addominale localizzato o diffuso. La rigidità addominale è un segno clinico importante e indica un'irritazione del peritoneo. La nausea, il vomito e una ridotta motilità intestinale con sintomi di occlusione possono essere presenti, insieme a un progressivo peggioramento delle condizioni generali del paziente.
La diagnosi di appendicite si basa sull'integrazione di dati clinici, laboratoristici e strumentali. Per un medico esperto, la diagnosi di appendicite risulta abbastanza semplice. Palpando la parete addominale e valutandone la dolorabilità in punti specifici dopo manovre mediche, lo specialista potrà già orientare la propria diagnosi. La palpazione dell’addome da parte di un chirurgo permetterà già di orientare la diagnosi.
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Ad ogni modo, alcuni esami possono fugare ogni dubbio. In presenza di appendicite, le analisi del sangue mostrano un aumento significativo dei globuli bianchi e degli indici di infiammazione, come la proteina C reattiva. Devono essere eseguiti emocromo con formula ed emocolture. La leucocitosi è presente nella maggior parte dei pazienti e l'anemia è frequente.
L'ecografia delle anse intestinali rappresenta l'esame strumentale di prima scelta, in particolare nei bambini, nelle donne in età fertile e in gravidanza. Un'appendice non comprimibile con diametro > 6 mm e ispessimento della parete è fortemente suggestiva di appendicite acuta. La TC dell'addome e della pelvi con contrasto orale è la metodica diagnostica preferibile se si sospetta un ascesso; offre la maggiore accuratezza diagnostica complessiva e può identificare con precisione perforazioni, ascessi e flogosi peritoneale.
La diagnosi degli ascessi intra-addominali si effettua con TC addominale. La TC dell'addome e della pelvi con contrasto orale è la metodica diagnostica preferibile se si sospetta un ascesso. Gli ascessi possono formarsi entro 1 settimana da una perforazione o da una significativa peritonite, mentre gli ascessi postoperatori possono non verificarsi fino a 2-3 settimane dopo l'operazione e raramente per diversi mesi.
Il trattamento dell'ascesso peritoneale si basa su tre principi fondamentali: il drenaggio dell'ascesso, il controllo dell'infezione e il trattamento della causa sottostante. La formazione di un ascesso, ossia una raccolta di pus, può essere trattata con un'adeguata terapia antibiotica o il drenaggio chirurgico. Quasi tutti gli ascessi intra-addominali richiedono il drenaggio, sia con cateteri percutanei che con la chirurgia.
Il drenaggio percutaneo, guidato da ecografia o TC, è spesso il primo approccio terapeutico per rimuovere il pus e alleviare i sintomi. Il drenaggio attraverso cateteri (posizionato sotto guida TC o ecografica) può essere appropriatamente somministrato nelle seguenti condizioni: sono presenti poche cavità ascessuali; la via di drenaggio non attraversa l'intestino o organi incontaminati, pleura o peritoneo; la fonte di contaminazione è controllata; il pus è abbastanza sottile da passare attraverso il catetere.
Gli antibiotici sono di supporto e non sono risolutivi ma possono limitare la disseminazione ematogena e devono essere somministrati prima e dopo l'intervento. La terapia richiede antibiotici EV attivi contro la flora intestinale e talvolta altri antimicrobici. I microrganismi infettanti tipicamente riflettono la normale flora intestinale e sono una complessa miscela di batteri aerobi e anaerobi, come Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus fecalis e Bacteroides fragilis.
Per le infezioni acquisite in comunità in pazienti a basso rischio, i regimi raccomandati comprendono l'ertapenem in monoterapia o il metronidazolo più cefotaxime o ceftriaxone. Per i casi più complessi possono essere indicati piperacillina/tazobactam, cefepime più metronidazolo, imipenem/cilastatina o meropenem. I pazienti con infezione nosocomiale o precedenti antibiotici devono ricevere antibiotici attivi contro bacilli Gram-negativi resistenti, come Pseudomonas.
| Intervento | Indicazione | Commento |
|---|---|---|
| Appendicectomia laparoscopica | Appendicite acuta confermata, non risolvibile con antibiotici | Trattamento definitivo; mini-invasivo con 3 piccoli accessi |
| Terapia antibiotica | Forme selezionate non complicate | Alternativa in casi selezionati; rischio di recidiva 30-40% entro 5 anni |
| Drenaggio percutaneo | Ascesso addominale accessibile | Guidato da TC o ecografia; evita chirurgia in molti casi |
| Drenaggio chirurgico | Ascesso non drenabile percutaneamente o peritonite diffusa | Richiede toilette della cavità peritoneale e controllo della fonte |
Nei casi di rottura dell'appendice, viene lasciato un piccolo drenaggio nella cavità addominale per consentire al pus o agli altri fluidi di essere eliminati all'esterno. Dopo l'intervento, è indicato il digiuno per un periodo di tempo che varia normalmente dalle 24 alle 72 ore; in questo arco di tempo viene somministrata una terapia reidratante, spesso associata ad una profilassi antibiotica. Il supporto nutrizionale è importante e la via enterale è la preferita. La nutrizione parenterale deve iniziare precocemente se la via enterale non è praticabile.
Le possibili evoluzioni dell'appendicite se non trattata includono perforazione dell'appendice con fuoriuscita di contenuto fecale e batterico in cavità addominale, peritonite generalizzata, formazione di ascessi addominali o pelvici e sepsi nei casi più gravi e nei pazienti immunocompromessi. Gli ascessi non drenati possono estendersi alle strutture contigue, erodere i vasi adiacenti, rompersi nel peritoneo o nell'intestino o formare una fistola cutanea o urogenitale.
La prognosi dei pazienti con ascessi complicati intra-addominali dipende principalmente dalla presenza di sepsi o dalla malattia di base del paziente e dalle condizioni mediche generali piuttosto che dalla natura specifica e dalla localizzazione dell'ascesso. Se non trattato rapidamente, può portare a insufficienza multiorgano e shock settico, aumentando il rischio di mortalità.
In attesa della valutazione medica: evitare di mangiare o bere, per consentire un eventuale intervento in sicurezza. In caso di sospetto di appendicite o ascesso addominale è necessario un intervento medico immediato.
Bambini: nei bambini al di sotto degli 8-10 anni l'appendicite rappresenta una sfida diagnostica: la difficoltà a descrivere i sintomi e la maggiore rapidità di evoluzione verso la perforazione richiedono un alto indice di sospetto clinico. La diagnosi si avvale di score pediatrici validati (Pediatric Appendicitis Score, PAS) e dell'ecografia come esame di imaging preferenziale.
Anziani: negli anziani l'appendicite si presenta spesso con sintomi attenuati; la mortalità per appendicite è significativamente più alta nella popolazione anziana rispetto ai giovani adulti.
Gravidanza: la posizione dell'appendice si modifica progressivamente per lo spostamento craniale dell'utero, rendendo il dolore atipico per sede. L'ecografia è l'esame di primo livello; la RM (senza gadolinio) è l'alternativa nei casi dubbi. L'appendicectomia rimane sicura in ogni trimestre di gravidanza, se eseguita da team con esperienza specifica.
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