L'ascesso intestinale è una condizione clinica caratterizzata dalla formazione di una raccolta circoscritta di materiale purulento (pus) all'interno della cavità addominale, in prossimità delle anse intestinali o all'interno della parete stessa dell'intestino. Dal punto di vista fisiopatologico, l'ascesso è il risultato di una risposta immunitaria vigorosa: i globuli bianchi accorrono nel sito dell'infezione per combattere i batteri, e l'accumulo di cellule morte, batteri vivi e detriti cellulari forma il pus.
Un ascesso addominale è una sacca di pus che si forma all'interno dell'addome a causa di un'infezione. Può verificarsi vicino o attorno a organi come fegato, intestino o reni. Poiché la cavità addominale contiene molti organi critici, diagnosticare e trattare un ascesso in quest'area può essere complesso.
Le cause di un ascesso intestinale sono molteplici e quasi sempre legate a una patologia sottostante che compromette l'integrità della parete intestinale. La causa più frequente in assoluto è la diverticolite acuta. Un'altra causa estremamente comune è rappresentata dalle malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), in particolare il morbo di Crohn.
Gli ascessi intra-addominali sono classificati come intraperitoneali, retroperitoneali o viscerali. Molti ascessi intra-addominali si sviluppano in seguito alla perforazione di un viscere cavo o di una neoplasia del colon. Altri si sviluppano per l'estensione dell'infezione o dell'infiammazione che deriva da condizioni quali appendicite, diverticolite, morbo di Crohn, pancreatite, malattia infiammatoria pelvica, o per effetto di qualsiasi situazione che provochi una peritonite diffusa.
L’ascesso addominale è causato solitamente da un'infezione da batteri aerobi Gram-negativi, frequentemente Escherichia coli e Klebsiella, ed anaerobi, soprattutto Bacteroides fragilis. I microrganismi infettanti tipicamente riflettono la normale flora intestinale e sono una complessa miscela di batteri aerobi e anaerobi.
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Può insorgere un ascesso addominale anche in caso di perforazione di un viscere cavo in seguito a lesione cancerosa del colon e ulcera gastrointestinale. Un ascesso può essere complicazione di interventi chirurgici dell'apparato digerente o delle vie biliari durante i quali il peritoneo può venire contaminato. La chirurgia addominale, in particolare quella che coinvolge l'apparato digerente o le vie biliari, è un fattore di rischio significativo: il peritoneo può venire contaminato durante l'intervento chirurgico o successivamente per eventi come le deiscenze anastomotiche.
Fattore di rischio significativo sono i traumi addominali, soprattutto le ferite e gli ematomi del fegato, del pancreas, della milza e dell'intestino. I fattori di rischio includono anche interventi chirurgici recenti, malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn, immunosoppressione e diabete. Anche i pazienti sottoposti a dialisi peritoneale o coloro con una storia di infezioni addominali pregresse hanno una maggiore probabilità di sviluppare un ascesso.
La sintomatologia specifica dipende dalla localizzazione degli ascessi. Le manifestazioni cliniche sono diverse e i primi sintomi sono generalmente aspecifici e lievi. Il sintomo cardine è quasi sempre il dolore addominale. La maggior parte delle persone con un ascesso addominale lamenta dolore addominale costante e febbre.
Il sintomo comune è disagio addominale e dolore che si fa più acuto in prossimità dell'ascesso, con sensazione diffusa di malessere e, generalmente, febbre. A livello gastrointestinale, sono comuni sintomi come la nausea e il vomito, che possono indicare un'ostruzione intestinale parziale causata dalla pressione dell'ascesso sulle anse vicine. Si possono verificare alterazioni dell'alvo, come diarrea o, al contrario, stitichezza ostinata.
Un ascesso nella regione media dell'addome è caratterizzato da una forte dolenzia nell'area dell'ascesso mentre un ascesso nell'addome inferiore può irradiarsi alla coscia e nella fossa perirettale ossia nell'area circostante il retto. Un ascesso pelvico o un ascesso del cavo di Douglas adiacente al colon si caratterizza per diarrea legata all'irritazione intestinale e bisogno urgente e frequente di urinare a causa dell'irritazione della vescica.
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Un ascesso retroperitoneale provoca dolore in sede lombare che peggiora con il movimento dell'articolazione dell'anca. Se l'ascesso si forma nel pancreas dopo un attacco di pancreatite acuta, sintomi come febbre, dolore, nausea e vomito compaiono dopo una settimana dalla guarigione. Gli ascessi subfrenici possono determinare sintomi toracici quali tosse non produttiva, dolore toracico, dispnea, singhiozzo e dolore a una spalla.
Altri segni sistemici includono la tachicardia e una significativa perdita di appetito, che nel tempo può portare a un calo ponderale involontario. Durante l'esame fisico, il medico potrebbe riscontrare una massa addominale palpabile, spesso dolente alla pressione. Gli ascessi di grandi dimensioni possono essere palpabili sotto forma di una massa.
Gli ascessi non trattati possono aumentare di volume e danneggiare vasi sanguigni e organi della zona circostante. Talvolta, i batteri di un ascesso entrano nel torrente ematico (sepsi) e si diffondono a organi e tessuti distanti. Tale diffusione può essere fatale. Se non trattato rapidamente, può portare a insufficienza multiorgano e shock settico, aumentando il rischio di mortalità.
Gli ascessi non drenati possono estendersi alle strutture contigue, erodere i vasi adiacenti (causando emorragia o trombosi), rompersi nel peritoneo o nell'intestino o formare una fistola cutanea o urogenitale. Gli ascessi sottodiaframmatici possono estendersi nella cavità toracica, provocando empiema, ascesso polmonare o polmonite. Un ascesso nella parte inferiore dell'addome può estendersi nella coscia o nella fossa perirettale.
Il percorso diagnostico inizia con un'accurata anamnesi e un esame obiettivo. Gli esami strumentali sono utili per fare diagnosi differenziale e consentono di stabilire l'origine, rilevare le dimensioni e individuare la posizione di un ascesso. Gli esami di diagnostica per immagini (TAC, RMN, ecografia, radiografia e scintigrafia), l'agoaspirato ed esami ematochimici vengono impiegati per la diagnosi.
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L'esame d'elezione è la TAC addominale. La TC con mezzo di contrasto permette di visualizzare con precisione la posizione, la dimensione e la densità dell'ascesso, oltre a fornire informazioni preziose sulla causa scatenante. In alcuni casi si esegue un'ecografia o una radiografia addominale e toracica oppure una risonanza magnetica per immagini (RMI).
L'agoaspirato consente di prelevare un campione di materiale purulento e di esaminarlo in laboratorio per identificare l'agente infettivo così da scegliere l'antibiotico più efficace. L'emocromo con formula evidenzia leucocitosi e anemia. A volte la scintigrafia con leucociti marcati può essere di aiuto, ma questa modalità è stata ampiamente sostituita da una TC ad alta qualità.
Il trattamento dell'ascesso peritoneale si basa su tre principi fondamentali: il drenaggio dell'ascesso, il controllo dell'infezione e il trattamento della causa sottostante. Il trattamento consiste nel drenaggio del pus, per via percutanea o per via chirurgica, e nella terapia antibiotica di supporto per via endovenosa.
Quasi tutti gli ascessi addominali devono essere drenati dal pus, chirurgicamente o mediante un ago e una piccola sonda flessibile (catetere). Il drenaggio percutaneo viene posto sotto guida ecografica o guidato dalla tomografia computerizzata e, lasciato in sede, permette la fuoriuscita del materiale purulento entro qualche giorno o qualche settimana. Quando il medico è certo che l'ago e il catetere abbiano raggiunto l'ascesso, l'ago viene estratto ma il catetere viene lasciato in sede.
Qualora la sede dell'ascesso non sia facilmente raggiungibile, si interviene a drenare l'ascesso chirurgicamente, rimuovendo in tal caso anche la parte anatomica interessata dall'ascesso, una volta eliminato il pus. La chirurgia diventa necessaria se il drenaggio percutaneo fallisce, se l'ascesso è multiloculato, o se è presente una perforazione intestinale libera che causa peritonite. L'intervento può essere eseguito in laparoscopia o tramite laparotomia tradizionale.
Gli antibiotici sono essenziali. Inizialmente si somministrano farmaci ad ampio spettro per via endovenosa, efficaci contro i batteri Gram-negativi e anaerobi. L'antibioticoterapia associata previene la diffusione dell'infezione, limita la disseminazione ematogena e favorisce la completa guarigione. La terapia antibiotica può durare da alcune settimane a più mesi, a seconda della gravità dell'infezione e della risposta clinica del paziente.
Nei pazienti a basso rischio l'antibiotico d'elezione è l'ertapenem in monoterapia oppure l'associazione di metronidazolo con cefotaxime o ceftriaxone. Nei casi più gravi, o quando sono presenti fattori di rischio per patogeni resistenti, sono indicati antibiotici a largo spettro come piperacillina/tazobactam, carbapenemi o associazioni mirate secondo le linee guida e i risultati colturali.
Raramente la terapia antibiotica, senza il drenaggio, è in grado di guarire un ascesso. Insieme al drenaggio sono solitamente utilizzati gli antibiotici per prevenire la diffusione dell'infezione e per favorirne la completa guarigione. L'analisi del pus serve per identificare l'organismo responsabile dell'infezione e per scegliere l'antibiotico più efficace.
Il supporto nutrizionale è importante. Se il soggetto non è in grado di mangiare a causa dell'ascesso o per la causa dell'ascesso, può essere alimentato con un sondino (nutrizione enterale con sondino) o attraverso una vena (nutrizione parenterale). L'infusione rapida di liquidi in caso di sospetta infezione intra-addominale aiuta a promuovere la stabilità fisiologica.
La prognosi di un ascesso intestinale è generalmente favorevole se la diagnosi è precoce e il trattamento è adeguato. La prognosi dei pazienti con ascessi complicati intra-addominali dipende principalmente dalla presenza di sepsi o dalla malattia di base del paziente e dalle condizioni mediche generali piuttosto che dalla natura specifica e dalla localizzazione dell'ascesso.
La guarigione può richiedere da poche settimane a mesi, a seconda delle dimensioni dell'ascesso, del metodo di trattamento e delle condizioni generali di salute. Il drenaggio e gli antibiotici favoriscono la guarigione. Se si verifica rottura interna, l'infezione può diffondersi alla cavità addominale causando peritonite, una condizione grave e potenzialmente letale che richiede cure d'urgenza.
La profilassi è difficile per l'eziologia varia. Non esiste una prevenzione da mettere in atto per evitare l'ascesso in modo assoluto. Tuttavia, la gestione tempestiva delle condizioni addominali di base (come diverticolite, appendicite o malattie infiammatorie intestinali), la corretta cura delle ferite e il controllo dei fattori di rischio come il diabete o l'immunosoppressione riducono la probabilità di complicanze infettive e lo sviluppo di raccolte ascessuali.
| Elemento | Ruolo nella gestione |
|---|---|
| TC addominale | Gold standard diagnostico per localizzazione e dimensioni |
| Agoaspirato/drenaggio | Prelievo per colturale e drenaggio del pus |
| Antibiotici EV | Controllo dell'infezione sistemica e locale |
| Chirurgia | Indicata se drenaggio percutaneo non è possibile o in presenza di perforazione |
Punti chiave: sospettare un ascesso addominale nei pazienti con un precedente evento (ad esempio trauma addominale, chirurgia addominale) o condizione causale (ad esempio malattia di Crohn, diverticolite, pancreatite) che presentano dolori addominali e febbre. La diagnosi avviene tramite TC addominale; il trattamento consiste nel drenaggio, chirurgico o percutaneo, con supporto antibiotico.
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