Un ascesso cerebrale è una sacca di pus nel cervello. Un ascesso cerebrale è una raccolta localizzata di pus all'interno del tessuto cerebrale, tipicamente causata da un'infezione. Questa condizione è significativa perché può portare a gravi complicazioni neurologiche, tra cui convulsioni, deficit cognitivi e persino la morte se non trattata tempestivamente. Gli ascessi cerebrali sono piuttosto rari.
Un ascesso si forma quando un'area di flogosi cerebrale diventa necrotica e viene incapsulata da cellule gliali e fibroblasti. Il pus è un fluido più o meno denso che si forma nella sede di un’infezione; di colore e soprattutto odore molto sgradevole, è costituito dai residui dell’attività del sistema immunitario verso la minaccia, ovvero siero/sangue, globuli bianchi ormai morti, batteri vivi e morti, frammenti di tessuto morto ed altri residui del processo di difesa. Se il sistema immunitario si rende conto che non è capace di contrastare un'infezione, cerca di limitarne la diffusione utilizzando tessuti sani adiacenti per contenere (racchiudere) il processo infettivo.
Un ascesso cerebrale si forma quando i funghi, i virus o i batteri raggiungono il cervello attraverso una ferita nella testa o un'infezione da qualche altra parte nel corpo, le quali rappresentano tra il 20 e il 50% di tutti i casi di ascessi cerebrali. Un ascesso cerebrale può derivare da estensione diretta di infezioni a partenza da altri distretti cranici (p. es., osteomielite, mastoidite, sinusite ed empiema subdurale), ferite penetranti del cranio (comprese le procedure neurochirurgiche), diffusione per via ematogena (p. es., in caso di endocardite batterica, malattie cardiache congenite con shunt destro-sinistro o abuso di droghe per via endovenosa) o cause sconosciute.
I batteri coinvolti sono di solito anaerobi e talvolta misti, come i Bacteroides e gli streptococchi anaerobi e microaerofili. I stafilococchi sono comunemente coinvolti dopo traumi cranici, neurochirurgia o endocardite. Le enterobacteriaceae possono essere isolate nelle infezioni croniche dell'orecchio. Dopo l'otite media cronica suppurativa, batteri anaerobi, streptococchi e batteri Gram-negativi sono cause frequenti.
Gli ascessi possono anche essere causati da funghi (p. es., Aspergillus) e protozoi (p. es., Toxoplasma gondii, specialmente nei pazienti infettati dall'HIV). Il protozoo Toxoplasma gondii (che causa la toxoplasmosi) e miceti come gli aspergilli sono cause comuni di ascessi cerebrali nei soggetti con un sistema immunitario indebolito. Il sistema immunitario può essere indebolito da disturbi quali infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) oppure da farmaci che lo sopprimono (immunosoppressori). Gli immunosoppressori possono essere usati per prevenire il rigetto di un organo trapiantato o per trattare il tumore o le malattie autoimmuni.
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I sintomi di un ascesso cerebrale dipendono dalla parte del cervello che ne è affetta, dalla sua localizzazione, dalle dimensioni e dalla portata dell'infiammazione e del gonfiore intorno all'ascesso. I sintomi possono svilupparsi nell'arco di giorni o settimane; tuttavia, in alcuni soggetti i sintomi possono manifestarsi in maniera molto sfumata o essere del tutto assenti per tutto il decorso clinico.
Un mal di testa che peggiori improvvisamente, accompagnato da sintomi di meningismo (rigidità della nuca, mal di testa e vomito), può suggerire la rottura dell’ascesso. Nei neonati e nei bambini, la maggior parte dei sintomi è simile; il punto morbido in cima alla testa di un bambino, chiamato fontanella, può essere gonfio.
Molti di questi sintomi assomigliano a quelli di altre malattie o ad altri problemi di salute; per questo è necessario un esame di diagnostica per immagini della testa e una valutazione neurologica completa. L'esame neurologico può rivelare qualsiasi pressione aumentata all'interno del cervello. Gli esami del sangue iniziali cercano segni di infiammazione sistemica, come l’aumento dei globuli bianchi, della Proteina C-Reattiva (PCR) e della procalcitonina.
Risonanza magnetica per immagini (RM) con mezzo di contrasto: rappresenta l’indagine d’elezione. Se il medico sospetta un ascesso cerebrale, viene effettuata una RMI prima e dopo l’iniezione di gadolinio per via endovenosa. Il gadolinio rende più visibili gli ascessi nella RMI. La RMI ha una maggiore risoluzione e può mostrare le anomalie precoci meglio della TC.
Tomografia computerizzata (TC) con contrasto: se la RM non è disponibile, può essere eseguita una TC dopo aver iniettato per via endovenosa un mezzo di contrasto radiopaco. La TC viene spesso eseguita in regime di urgenza per la sua rapidità.
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Uno sviluppo completo dell'ascesso appare come una massa edematosa con un anello di ipercaptazione del mezzo di contrasto, che può essere difficile da distinguere da un tumore cerebrale o da un infarto; al fine diagnostico possono pertanto rendersi necessari un drenaggio TC-guidato, la coltura, l'escissione chirurgica o una combinazione dei precedenti.
Per identificare l’organismo responsabile e determinare pertanto i farmaci più efficaci, il medico preleva un campione di pus dall’ascesso con un ago. Viene esaminato al microscopio e inviato a un laboratorio per la crescita (coltura) dei batteri nel liquido, al fine di poterlo identificare. La RMI o la TC viene utilizzata per guidare l'ago nell'ascesso mediante agoaspirazione stereotassica: dopo aver praticato un piccolo foro nel cranio, il medico può guidare l'ago con precisione fino all'ascesso. Tuttavia, il medico non attende di avere i risultati della coltura per avviare la terapia.
Un ascesso cerebrale è letale se non viene trattato con gli antibiotici ed eventualmente con la chirurgia. Il trattamento dell’ascesso cerebrale è un processo complesso che mira a tre obiettivi principali: eliminare l’agente infettivo, ridurre la pressione intracranica e trattare la causa d’origine dell’infezione.
Antibiotici e antifungini: vengono somministrati per via endovenosa ad alte dosi. Di solito, si inizia immediatamente la terapia antibiotica empirica ad ampio spettro. Gli antibiotici più comunemente impiegati sono cefalosporine (come cefotaxima o ceftriaxone), vancomicina (o nafcillina) e metronidazolo. Questi antibiotici possono essere utilizzati fino a quando i medici stabiliscono quale antibiotico specifico sia più efficace contro l’organismo responsabile dell'ascesso. A tutti i pazienti vengono somministrati antibiotici per un minimo di 4-8 settimane.
Drenaggio e chirurgia: per gli ascessi grandi o che s’ingrossano nonostante la terapia antibiotica, un chirurgo li drena con un ago (usando tecniche stereotassiche per guidare il posizionamento dell’ago) o esegue un intervento chirurgico per rimuovere l’intero ascesso. Il drenaggio (TC-guidato per via stereotassica o a cielo aperto) è la terapia ottimale e si rende necessario per la maggior parte degli ascessi singoli e posti in siti accessibili chirurgicamente, in particolare quando hanno dimensioni > 2 cm. Per ascessi di dimensioni < 2 cm di diametro si può utilizzare la sola terapia antibiotica, monitorandoli con controlli seriati con frequenti RM o TC; se tali ascessi aumentano di volume sarà necessario effettuare il drenaggio chirurgico.
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Aspirazione con ago (stereotassica): è la tecnica più comune e meno invasiva. Sotto guida radiologica, il chirurgo inserisce un ago sottile attraverso un piccolo foro nel cranio per svuotare l’ascesso. Craniotomia: in casi selezionati (ascessi multiloculati, molto grandi o causati da funghi resistenti), può essere necessaria la rimozione chirurgica completa della capsula dell’ascesso.
Trattamento del gonfiore e della pressione endocranica: il medico tratta il gonfiore e l’aumento della pressione all’interno del cranio in modo aggressivo, perché questi problemi possono danneggiare l’organo in maniera permanente. I pazienti con aumento della pressione endocranica possono trarre beneficio da un breve ciclo di corticosteroidi ad alto dosaggio (ad esempio desametasone in dosaggi selezionati). I farmaci anticonvulsivanti sono spesso usati per prevenire le crisi.
Gestione nei pazienti immunocompromessi: se un soggetto con un sistema immunitario indebolito ha un ascesso dovuto a Toxoplasma gondii o a un micete, è possibile che debba assumere antibiotici a vita. Nei pazienti immunocompromessi sono relativamente comuni le recidive e la velocità di guarigione dipende dallo stato immunitario del paziente.
| Situazione | Approccio iniziale | Possibile intervento |
|---|---|---|
| Ascesso < 2 cm, profondo | Terapia antibiotica endovenosa con monitoraggio RM/TC | Aspirazione se aumento di volume o mancata risposta |
| Ascesso > 2 cm o in aumento | Antibiotici ad alte dosi | Aspirazione stereotassica o craniotomia e drenaggio |
| Immunocompromesso (Toxoplasma o funghi) | Antibiotici/antifungini mirati, terapia prolungata | Talvolta terapia cronica o ripetute aspirazioni |
Un ascesso cerebrale può essere estremamente serio perché il rigonfiamento può far pressione sul delicato tessuto del cervello e interrompere il flusso del sangue o dell’ossigeno al cervello. C’è anche il rischio che un ascesso possa scoppiare (rompersi). Se non curato, un ascesso cerebrale può causare un danno permanente al cervello e può essere fatale. La chirurgia deve essere eseguita nei casi più gravi quando l'ascesso provoca un pericoloso accumulo di pressione nel cervello.
La velocità di guarigione dipende da quanto ha successo il trattamento chirurgico, da quanti ascessi sono presenti e da quanto bene funziona il sistema immunitario. Il recupero può essere rapido o lento e dopo la fase acuta molti pazienti necessitano di una valutazione riabilitativa (fisioterapia, logopedia, terapia occupazionale) se l'infezione ha causato deficit motori, del linguaggio o cognitivi.
Questa condizione è un'urgenza medica e richiede un pronto intervento con antibiotici e chirurgia. Parlare immediatamente con il medico se si sviluppa uno dei sintomi descritti: mal di testa persistente, febbre, nausea, vomito, alterazioni neurologiche come debolezza o difficoltà di parola, o sonnolenza e confusione. Un ascesso cerebrale richiede un soggiorno in ospedale e diagnostica per immagini rapida (RM o TC) e spesso interventi chirurgici o aspirazioni.
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