Il pick-up ovocitario, cioè il prelievo del liquido follicolare per la ricerca degli ovociti, rappresenta uno step fondamentale nei trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) e viene eseguito in ambulatorio chirurgico sotto guida ecografica e in sedazione; dopo aver disinfettato la zona vaginale, il medico inserisce un sottile ago, montato sulla sonda ecografica, collegato a un catetere attraverso la vagina per raggiungere i follicoli ovarici. Il pick up ovocitario (o prelievo degli ovociti) rappresenta la fase finale della stimolazione ovarica: si svolge in sala operatoria adiacente al laboratorio biologico, l’aspirazione dei follicoli è effettuata per via transvaginale sotto guida ecografica e viene eseguito in analgo-anestesia (sedazione profonda), al fine di eliminare ogni possibile dolore.
È una procedura che presenta un’incidenza di complicanze molto bassa; tuttavia, l'infezione associata alla procreazione medicalmente assistita (PMA) è una complicanza infettiva che può insorgere a seguito di procedure diagnostiche o terapeutiche finalizzate all'ottenimento di una gravidanza. Questa condizione si verifica quando microrganismi patogeni o opportunisti vengono introdotti nel tratto genitale superiore (utero, tube di Falloppio) o nella cavità pelvica durante manovre come il prelievo degli ovociti (pick-up), il trasferimento degli embrioni o l'inseminazione.
La causa principale dell'infezione associata alla PMA è la traslocazione di batteri dalla flora vaginale o cervicale verso siti normalmente sterili, come l'utero o la cavità peritoneale. Durante il prelievo ovocitario transvaginale, ad esempio, l'ago utilizzato per aspirare i follicoli deve attraversare la parete vaginale; nonostante la disinfezione, è possibile che alcuni batteri vengano trascinati all'interno.
La malattia infiammatoria pelvica (PID) è un'infezione polimicrobica del tratto genitale femminile superiore: cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie; può verificarsi un ascesso. La malattia infiammatoria pelvica è dovuta a batteri che dalla vagina risalgono e colonizzano gli organi riproduttivi interni della donna, passando dalla cervice e arrivando fino all’utero, alle tube di Falloppio e alle ovaie.
I patogeni sessualmente trasmessi Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sono cause frequenti di malattia infiammatoria pelvica; ma l'infezione è spesso polimicrobica. Nella malattia infiammatoria pelvica sono coinvolti in genere altri batteri aerobi e anaerobi, tra cui i patogeni che sono associati alla vaginosi batterica. Alcuni microrganismi vaginali come l'Haemophilus influenzae, lo Streptococcus agalactiae, e bacilli Gram-negativi enterici possono essere coinvolti, così come Ureaplasma spp. Il Mycoplasma genitalium, che è anche a trasmissione sessuale, può anche causare o contribuire alla malattia infiammatoria pelvica.
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La presenza di patologie preesistenti aumenta il rischio: donne affette da endometriosi, specialmente in presenza di endometriomi (cisti ovariche endometriosiche), corrono un rischio maggiore. Meno comunemente, si può avere un proliferare anomalo di batteri fisiologici nel sistema riproduttivo; ciò può accadere dopo aver partorito, in seguito a chirurgia pelvica o successivamente ad un aborto spontaneo. Anche l’impianto di uno IUD può provocare un'infezione batterica.
I sintomi di un'infezione associata alla PMA solitamente non compaiono immediatamente, ma si manifestano entro 24-72 ore dalla procedura, sebbene in alcuni casi possano insorgere anche dopo una settimana. Il sintomo più comune e precoce è il dolore pelvico, che si presenta spesso come un senso di peso o crampi persistenti che non migliorano con i comuni analgesici e che tendono a peggiorare progressivamente.
La sintomatologia comune della PID comprende dolore al basso ventre, sanguinamento vaginale irregolare, secrezione cervicale e dolorabilità al movimento cervicale. La malattia infiammatoria pelvica può causare frequentemente dolore ai quadranti addominali inferiori, febbre, secrezione cervicale e sanguinamento uterino anomalo, in particolare durante o dopo le mestruazioni. In genere, la presenza dell'ascesso ovarico si manifesta con sintomi, anche gravi, di irritazione peritoneale, dolore pelvico, febbre. In genere la paziente presenta dolore, febbre e segni di irritazione peritoneale e può essere palpabile una massa annessiale.
Il processo diagnostico inizia con un'accurata anamnesi e un esame obiettivo ginecologico. Il medico valuterà la presenza di dolore alla mobilizzazione della cervice e alla palpazione degli annessi (ovaie e tube). Durante la visita ginecologica bimanuale, la presenza di dolore alla palpazione degli annessi o alla mobilizzazione della cervice rappresenta un forte indicatore di salpingite o PID.
Gli esami di laboratorio sono essenziali per confermare il sospetto clinico: un prelievo di sangue mostrerà tipicamente segni di infiammazione, come la leucocitosi e un incremento della Proteina C Reattiva (PCR). Devono essere praticati test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT/PCR) su campioni cervicali per cercare N. gonorrhoeae e C. trachomatis, poiché sono sensibili e specifici in circa il 99%.
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La diagnostica per immagini gioca un ruolo cruciale. L'ecografia transvaginale è l'esame di primo livello: permette di visualizzare l'eventuale presenza di fluido libero in addome, raccolte ascessuali nelle tube o nelle ovaie (idrosalpinge infetta o ascesso tubo-ovarico) e di monitorare le dimensioni delle ovaie. Le alterazioni anatomo-patologiche caratteristiche hanno dei corrispettivi ecografici ben precisi che possono essere studiati mediante una ecografia transvaginale.
Gli esami di imaging alternativi includono la Tomografia Computerizzata (TC) dell'addome e della pelvi quando l'ecografia non è dirimente o si sospetta coinvolgimento di altri organi addominali. Se la diagnosi è incerta dopo l'ecografia o altre modalità di imaging, o se il trattamento empirico fallisce, deve essere eseguita una laparoscopia; il materiale peritoneale purulento riscontrato durante la laparoscopia rappresenta lo standard di riferimento diagnostico.
Il segno ecografico caratteristico delle fasi iniziali è la presenza di una tumefazione annessiale adiacente all'ovaio, isoecogena col miometrio, di forma tubulare o ovoidale. Con la formazione di una piosalpinge, la tuba si distende assumendo una morfologia tubuliforme per la presenza di liquido ad aspetto ipoecogeno, disomogeneo, dovuto all'accumulo di pus e sangue e la parete tubarica si ispessisce per l'edema conseguente alla flogosi.
Con l'aggravarsi del processo flogistico si passa al quadro dell'ascesso tubo-ovarico in cui tuba ed ovaio sono compresi in un'unica massa a contorni sfumati nella quale le strutture che la costituiscono non sono più riconoscibili; la massa presenta confini sfumati e contenuto disomogeneo per la contemporanea presenza di aree a diversa ecostruttura (anecogene, ipoecogene, iperecogene). L'ascesso può inoltre essere circondato da liquido libero nella pelvi, in genere ad aspetto denso in quanto costituito da pus.
Il trattamento dell'infezione associata alla PMA deve essere tempestivo e mirato. La strategia terapeutica principale si basa sulla somministrazione di antibiotici. Nelle forme lievi, come l'endometrite isolata, la terapia può essere somministrata per via orale a domicilio, con un monitoraggio stretto. Tuttavia, se la paziente presenta febbre alta, dolore severo o segni di ascesso pelvico, è necessario il ricovero ospedaliero per la somministrazione di antibiotici per via endovenosa.
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Gli antibiotici sono somministrati empiricamente per coprire N. gonorrhoeae, C. trachomatis, e la flora vaginale, compresi gli anaerobi, e sono modificati in base ai risultati dei test di laboratorio. Se le pazienti non migliorano dopo il trattamento che copre i soliti agenti patogeni, deve essere considerata la PID da M. genitalium; in questo caso le pazienti possono essere trattate empiricamente con moxifloxacina 400 mg per via orale 1 volta/die per 7-14 giorni.
In presenza di un ascesso tubo-ovarico che non risponde alla sola terapia medica, può essere necessario un intervento di drenaggio. Questo può essere eseguito sotto guida ecografica (per via transvaginale) o, in casi più complessi, tramite laparoscopia. Se l'ascesso è piccolo (solitamente < 7-9 cm) e la paziente è emodinamicamente stabile, si inizia con una terapia antibiotica endovenosa ad ampio spettro in regime di ricovero; se la terapia non mostra miglioramenti entro 48-72 ore, o se l'ascesso è di grandi dimensioni, si può procedere al drenaggio percutaneo guidato da ecografia o TC o a intervento chirurgico (laparoscopia o laparotomia).
La chirurgia è rara per la PID, ma in alcuni casi può essere d’aiuto quando si ha un esito cicatriziale trattabile o un ascesso che non si risolve con la terapia farmacologica. Il sospetto di rottura di un ascesso tubo-ovarico richiede una laparotomia immediata. Nelle donne in età fertile, la chirurgia deve mirare a preservare gli organi pelvici con la speranza di preservare la fertilità.
La prognosi per le pazienti colpite da infezione associata alla PMA è generalmente favorevole, a patto che la diagnosi sia precoce e il trattamento adeguato. Tuttavia, per quanto riguarda la fertilità futura, il decorso può essere più complesso: un'infezione pelvica grave può causare la formazione di aderenze o danneggiare le tube di Falloppio, rendendo più difficile il concepimento naturale in futuro.
Una malattia infiammatoria pelvica trascurata a lungo può portare a complicanze serie: l'infezione può indurre la formazione di tessuto cicatriziale all’interno o in prossimità degli organi riproduttivi. La salpingite può causare cicatrici e aderenze alle tube, che comunemente causano dolore pelvico cronico, infertilità e aumento del rischio di gravidanza extrauterina. L'ascesso tubo-ovarico è una delle complicanze più gravi e potenzialmente letali della PID: se non trattato tempestivamente, può rompersi, causando peritonite generalizzata e shock settico.
La prevenzione è il pilastro fondamentale per ridurre al minimo il rischio di infezioni nelle procedure di PMA. È fondamentale che le pazienti che si sottopongono a tecniche di PMA siano informate sui segnali di allarme e non sottovalutino sintomi come dolore pelvico, febbre, perdite vaginali anomale o sanguinamento irregolare. Non bisogna mai sottovalutare questi sintomi pensando che siano un normale effetto collaterale della stimolazione ormonale o della procedura stessa.
Prima del pick-up è importante seguire protocolli di disinfezione e criteri di sicurezza, compilare la documentazione richiesta (scheda di consegna del campione e autocertificazione) e valutare fattori di rischio come endometriosi o precedenti PID. È inoltre necessario trattare anche il partner per evitare reinfezioni alla ripresa dei rapporti intimi.
| Elemento | Ruolo nella PID/TOA |
|---|---|
| Pick-up ovocitario | Possibile via di introduzione microbica per via transvaginale |
| AgentI patogeni | Gonococco, Clamidia, Mycoplasma, anaerobi e flora vaginale |
| Diagnosi | Esame clinico, NAAT/PCR, emocromo, PCR, ecografia transvaginale, TC, laparoscopia |
| Trattamento | Antibiotici orali/EV, drenaggio ecoguidato, laparoscopia/laparotomia |
| Prevenzione | Disinfezione, protocolli PMA, informazione alla paziente, trattamento partner |
Riposo, monitoraggio clinico e follow-up ecografico e di laboratorio sono elementi chiave per verificare la risoluzione dell'infezione e prevenire complicanze a lungo termine. In caso di danno tubarico irreversibile è possibile rivolgersi a centri specializzati per valutare percorsi di fecondazione assistita e preservazione della genitorialità.
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