La parodontite è una malattia infiammatoria cronica indotta dall’azione comune di molteplici specie batteriche (Biofilm Orale). Determina una vera e propria distruzione dei tessuti di supporto del dente (legamento parodontale e osso alveolare proprio). Se la malattia parodontale non viene curata la reazione infiammatoria innescata dai batteri può portare, negli stadi avanzati, alla perdita di vari denti. L’obiettivo principale del paziente con parodontite è il controllo dell’infezione.
La terapia di base è caratterizzata da una fase di eliminazione del biofilm che deve sempre essere accompagnata da istruzioni di igiene orale domiciliare individualizzate ad ogni singolo paziente e al controllo dei fattori di rischio sistemici e locali. Proprio la fase di istruzione alle manovre igieniche viene considerata imprescindibile e necessaria per avere successo sia nella terapia iniziale di rimozione della placca batterica che nei successivi step del trattamento e del mantenimento della patologia. L’ultima sessione del trattamento non chirurgico si realizza a circa 8-12 settimane dalla prima seduta e ha l’obiettivo di rivalutare tutti i parametri clinici analizzati nella fase di diagnosi.
Nei casi iniziali e moderati la terapia non chirurgica permette di ottenere il controllo dell’infezione in maniera predicibile, non dovendo ricorrere a terapie più avanzate né all’uso di antibiotici o altri agenti antimicrobici locali. Questi miglioramenti clinici sono associati a un cambio specifico della composizione del biofilm sopra e sotto gengivale. Ciononostante, in alcune condizioni cliniche che aumentano severità e complessità (tasche profonde, difetti interradicolari) e in diagnosi di parodontiti di stadio III e IV grado C (forme severe/avanzate con rapida ingravescenza), il trattamento non chirurgico non sempre induce i cambii ecologici necessari per raggiungere e mantenere nel tempo i miglioramenti clinici desiderati.
Gli antibiotici sistemici hanno il vantaggio, rispetto ai topici, di raggiungere tutte le superfici e i fluidi orali, e in aggiunta di avere come target terapeutico i tessuti del parodonto potenzialmente invasi dai patogeni parodontali. Il ventaglio di antibiotici sistemici utilizzati per trattare la parodontite è molto ampio.
Le evidenze disponibili in letteratura confermano un effetto aggiuntivo degli antibiotici sistemici nei confronti dell’applicazione della sola terapia non chirurgica. Recentemente Teughels e collaboratori hanno condotto una revisione sistematica su questo argomento. I risultati che hanno ottenuto confermano quelli delle precedenti evidenze scientifiche a disposizione.
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La somministrazione di antibiotici, insieme al trattamento non chirurgico, esitava, tanto a sei mesi che a un anno di valutazione, in una maggiore riduzione della profondità di sondaggio media (WMD 0.448 mm) e di un maggiore guadagno di attacco clinico (WMD 0.389 mm). La formulazione più utilizzata era la combinazione di amoxicillina + metronidazolo, seguita dall’uso del solo metronidazolo e dall’azitromicina.
L’azitromicina è un antibiotico appartenente alla classe dei macrolidi, noto per la sua efficacia nel trattamento di diverse infezioni batteriche. L’azitromicina è un principio attivo antibatterico, derivato dalla classe dei macrolidi, ma con caratteristiche strutturali e farmacocinetiche che lo rendono parte della sottoclasse degli azalidi. Il suo meccanismo d’azione consiste nell’inibizione della sintesi proteica batterica.
L’azitromicina è spesso prescritta in compresse da 500 mg, da assumere una volta al giorno, per cicli terapeutici generalmente brevi. Azitromicina 500 mg viene spesso prescritta in un ciclo di tre giorni, con un’unica somministrazione giornaliera. Dopo l’ultima dose, il principio attivo continua ad agire nell’organismo per diversi giorni, garantendo una copertura antibiotica prolungata.
L’azitromicina è attiva contro numerosi batteri Gram-positivi, Gram-negativi e atipici. Tuttavia, la resistenza batterica è un fenomeno in crescita, in particolare per alcuni ceppi di Streptococchi e Stafilococchi. In genere, i primi effetti benefici dell’azitromicina si avvertono entro 24-48 ore dall’inizio della terapia.
La formulazione più utilizzata nella letteratura per l’uso sistemico in parodontite prevedeva, dopo amoxicillina e metronidazolo, il ricorso all’azitromicina come opzione terapeutica. Azitromicina + SRP contro SRP per parodontite cronica/aggressiva: non sono state riscontrate differenze in termini di percentuale di tasche chiuse, livello di attacco clinico e percentuale di sanguinamento al sondaggio (prove di qualità molto bassa).
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È necessario, in futuro, condurre RCT ben pianificati definendo chiaramente la MICD rispetto a percentuale di tasche chiuse, CAL, PD e BOP.
A fronte di buoni risultati in termini di efficacia clinica, non possiamo dimenticare la presenza di effetti avversi. Come era logico attendersi, gli effetti indesiderati sono stati più frequenti nel gruppo terapia con il massimo rischio per l’associazione amoxicillina-metronidazolo. Tra gli effetti più comuni quelli a carico dell’apparato digerente ma si è registrato anche uno shock anafilattico.
La maggior parte degli studi che ha testato amoxicillina, metronidazolo e azitromicina ha riportato eventi avversi come nausea, vomito, diarrea, lievi disturbi gastrointestinali e sapore metallico. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi nei trial considerati dalla revisione sistematica citata, ma i pazienti devono essere informati degli eventi avversi più comuni correlati all'uso di questi farmaci.
Un’importante limitazione all’uso di antibiotici sistemici è il problema planetario dell’aumento delle resistenze batteriche: uno studio recente ha stimato che in Europa sono descrivibili più di 600.000 infezioni da batteri resistenti agli antibiotici; a queste ultime sono ascrivibili circa 33.000 morti all’anno. In virtù di questa emergenza sanitaria, le linee guida per il trattamento della parodontite hanno posto l’accento sulla necessità di non utilizzare in forma routinaria gli antibiotici sistemici nel trattamento della parodontite.
L’azitromicina, pur presentando un rischio inferiore di interazioni rispetto ad altri macrolidi (come l’eritromicina), non è esente da interazioni clinicamente rilevanti. Antiacidi a base di alluminio o magnesio riducono l’assorbimento dell’azitromicina se assunti contemporaneamente. Anticoagulanti orali (come warfarin) possono vedere potenziato il loro effetto aumentando il rischio di emorragie.
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Con azitromicina sono stati segnalati casi di epatite fulminante; la somministrazione deve essere sospesa nel caso in cui emerga una disfunzione epatica. Nei pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (GFR < 10 ml/min) è stato osservato un aumento dell’esposizione sistemica; bisogna avere cautela. L’azitromicina deve essere usata con cautela nei pazienti che hanno in corso situazioni che possono predisporre ad aritmie (prolungamento dell’intervallo QT, uso concomitante di farmaci che prolungano l’intervallo QT, alterazione degli elettroliti, bradicardia clinicamente rilevante, aritmia cardiaca o insufficienza cardiaca grave).
Altre interazioni importanti sono state osservate con la ciclosporina (cautela e monitoraggio dei livelli), con alcuni statine (segnalati casi di rabdomiolisi), e con substrati della P-gp come la digossina (possibile aumento dei livelli sierici). L’azitromicina non interagisce significativamente con il sistema epatico del citocromo P450, riducendo il rischio di alcune interazioni tipiche di altri macrolidi.
Gli antibiotici locali sono degli agenti antimicrobici, utilizzati in lesioni parodontali (tasche) severe che non hanno risposto in maniera completa alla fase iniziale non chirurgica della terapia. L’applicazione sito specifica del farmaco minimizza l’uso di antibiotici sistemici riuscendo a garantire una concentrazione efficace del principio attivo all’interno della tasca.
Gli agenti antimicrobici locali più studiati sono rappresentati da antibiotici tetraciclinici come la minociclina in forma di microsfere e la doxiciclina in forma di gel o dal metronidazolo con una formulazione a base di gel. La revisione sistematica di Herrera ha presentato, per prodotti a base di doxiciclina e minociclina applicati localmente in aggiunta al debridement sotto gengivale, risultati che hanno mostrato un miglioramento statisticamente significativo della riduzione della profondità di tasca nei siti trattati con gli antibiotici in un follow-up a breve termine (sei-nove mesi). Non si evidenziava, tuttavia, alcun effetto aggiuntivo significativo a lungo termine.
I sistemi di somministrazione di farmaci a rilascio prolungato sono formulazioni farmaceutiche che prolungano la velocità di rilascio degli agenti terapeutici per un determinato periodo di tempo e in modo controllato. Un sistema di somministrazione localizzato a rilascio prolungato applicato direttamente nella tasca può garantire una migliore biodisponibilità in termini di raggiungimento di tutte le aree della tasca stessa, minimizzando l’esposizione sistemica.
Sono stati inclusi 45 studi condotti in tutto il mondo che hanno coinvolto 2664 partecipanti adulti; 14 studi erano a basso rischio di bias, 8 ad alto e i restanti 23 a rischio non chiaro. La maggior parte degli studi che ha testato amoxicillina, metronidazolo e azitromicina ha riportato eventi avversi come nausea, vomito, diarrea, lievi disturbi gastrointestinali e sapore metallico.
Le conclusioni degli studi riportati su questo argomento soffrono però dei limiti metodologici più volte segnalati, ai quali si aggiunge il pericolo dell’effetto “spin” che da alcuni anni sta infettando la ricerca biomedica: si tratta della tendenza a sovrastimare i risultati positivi di una ricerca, anche se non superano la soglia di significato statistico, a causa della non corretta esposizione del protocollo e dei risultati nell’abstract.
Grazie alla metanalisi e al protocollo in doppio cieco è stato possibile superare alcune differenze tra studi, almeno teoricamente, ma risultano disponibili solo due ricerche con controlli a distanza di almeno due anni e uno a cinque anni. Quest’ultimo, purtroppo, non ha rivelato differenze significative tra metronidazolo e placebo.
La perdita di elementi dentali in pazienti con compromissione del parodonto è influenzata dall'aderenza alla terapia di mantenimento, fumo, gravità della diagnosi iniziale e altri fattori; uno studio a 10 anni ha evidenziato che la terapia di mantenimento semestrale riduce significativamente la perdita dentale per cause parodontali. Se l’importanza di fumo, scarsa diligenza e stato clinico iniziale era già ben consolidata, acquisisce nuove conferme quella del grado di istruzione e il passaggio a diverso curante.
In conclusione operativa per il clinico: la prescrizione di azitromicina nel trattamento della parodontite deve essere valutata caso per caso, tenendo conto della severità clinica, dei rischi per il paziente, delle interazioni farmacologiche, della possibilità di alternative locali e dell'emergenza globale dell'antibiotico-resistenza.
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