Il camouflage ortodontico è spesso un trattamento complesso che richiede un’attenta analisi della condizione occlusale e di quella relativa ai tessuti molli, al profilo e alla divergenza del paziente. Prima di prendere in considerazione un trattamento di camouflage però dobbiamo assolutamente conoscere alcuni concetti di diagnosi necessari a confezionare la miglior terapia possibile per quello specifico paziente. Solo tenendo conto di tutti questi aspetti si potrà valutare se il paziente sia candidabile o meno ad un trattamento di camouflage ortodontico che soddisfi le sue e le nostre aspettative.
La malocclusione di terza classe scheletrica è una condizione in cui i denti inferiori sono posizionati in avanti rispetto ai denti superiori in modo significativo, creando uno sbilanciamento tra la mascella superiore e quella inferiore. Per malocclusione di terza classe s’intende una particolare tipologia facciale nella quale si ha avuto una crescita in eccesso della mandibola (parte inferiore) alla quale spesso si accompagna una crescita in difetto della mascella superiore. Tipici di questi casi sono la prominenza del mento e la posizione degli incisivi inferiori più in fuori di quelli superiori. Questa condizione è fortemente legata alla genetica del paziente ed è di difficile risoluzione. Spesso il trattamento ideale è ortodontico-chirurgico laddove all’ortodonzia si affianca la chirurgia maxillo-facciale.
Il trattamento della malocclusione di III classe scheletrica costituisce una delle grandi sfide e, in molti casi, un limite della pratica ortodontica. Sebbene la chirurgia, quando impiegata, debba essere sempre (legittimamente) considerata come un complemento al piano di cura ortodontico, l'allontanare questo tipo di pazienti dalla sala operatoria può essere contemplato come un goal della terapia ortodontica-ortopedica. Solo tenendo conto di tutti questi aspetti si potrà valutare se il paziente sia candidabile o meno ad un trattamento di camouflage ortodontico che soddisfi le sue e le nostre aspettative.
Elastici di classe, ancoraggio scheletrico, estrazioni strategiche, sono gli strumenti necessari per ottenere un buon camouflage ortodontico ma deve essere chiaro che le varie scelte terapeutiche nascono da un approfondito disegno diagnostico. Considerata la lista dei problemi, alla luce della restrizione delle scelte terapeutiche imposte dalla paziente, non potevamo prescindere dall’esordire con l’espansione dell’arcata superiore.
Dovendo rinunciare a procedure come Sarpe o Marpe che avrebbero rappresentato una prima scelta chirurgica, e/o un approccio estrattivo alla malocclusione con eventuale ausilio di TADs, la decisione di utilizzare un Leaf Expander è stata una scelta obbligata. Il dispositivo, in grado di effettuare un’espansione dento-alveolare mediante forze realmente continue e costanti, predeterminate per intensità e direzione, è stato attivato fino a ottenere un incremento trasversale poco superiore ai 4 mm. La sua attivazione è stata ottenuta seguendo il protocollo riassunto nella tabella 2 ed è stato mantenuto in arcata per un tempo totale di sette mesi. L’espansione del mascellare superiore ha permesso l’avanzamento spontaneo della mandibola, con correzione dell’angolo SNA pari a 3°.
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Questo ha permesso di riportare nel range di normalità l’overjet, che era uno degli inestetismi principali da correggere, insieme ai buccal corridors, migliorati grazie espansione dento-alveolari. I risultati scheletrici hanno mostrato che l’espansione del mascellare superiore ha permesso l’avanzamento spontaneo della mandibola, con correzione dell’angolo SNA pari a 3°.
In virtù della frequenza di retrognatismo mascellare associato, la protrusione della mascella con maschera facciale rappresenta comunque uno degli approcci principali. Con l’introduzione della maschera facciale è divenuto possibile far compiere al mascellare superiore un movimento in avanti attraverso l’uso di una trazione extra-orale. Alcuni autori ritenevano che molti benefici provenissero dall’associazione dell’espansione palatale con la protrazione del mascellare nel trattamento di pazienti in III Classe, sia per la correzione dei cross bite che spesso si associano a questo tipo di dismorfosi sia per la disarticolazione delle suture circummascellari favorita dalla procedura di espansione rapida.
Studi recenti hanno dimostrato che la terapia con maschera facciale, con o senza espansione palatale, produce cambiamenti equivalenti nel complesso dento-facciale con un significativo miglioramento della relazione intermascellare attraverso modificazioni scheletriche, dentali e dei tessuti molli.
Il trattamento ortodontico precoce nella dentizione mista mira a semplificare il trattamento definitivo nella dentizione permanente. Nei casi di Classe III, questa può essere una strategia efficace per la gestione di un morso incrociato anteriore locale, utilizzando un apparecchio rimovibile o un apparecchio fisso semplice. Per malocclusioni di Classe III più significative, la decisione di intervenire precocemente è più difficile.
Tradizionalmente, gli ortodontisti nel Regno Unito sono stati riluttanti ad intraprendere un trattamento precoce in presenza di una relazione scheletrica di Classe III, ma ora ci sono alcune evidenze che in casi selezionati, l'uso di un apparecchio di trazione può essere un metodo efficace per evitare la necessità di un intervento chirurgico successivo. Sebbene la previsione della crescita nei casi di Classe III sia notoriamente difficile, in presenza di retrognazia mascellare, il dentista generale dovrebbe considerare il rinvio precoce dei casi di Classe III a un ortodontista specialista.
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Riassumendo le evidenze sugli effetti a breve termine della protrazione mascellare da questi studi esistenti suggerisce il modus operandi di questa correzione precoce. Sembra che la protrazione mascellare porti a un miglioramento da piccolo a moderato nella posizione sagittale della mascella (differenza media [MD]: +1.3º nell'angolo SNA) e a un miglioramento moderato nella posizione della mandibola (MD: -2.1º nell'angolo SNB), il che porta a un miglioramento totale da moderato a grande nella relazione tra le fauci (MD: +3.3º nell'angolo ANB).
I pazienti all'interno dello studio Mandall sono stati riesaminati a tre anni e poi a sei anni, momento in cui avevano raggiunto la tarda adolescenza e avevano superato il loro picco di crescita puberale. La maggior parte dei pazienti nel gruppo di prolungamento aveva corretto con successo il proprio overjet inverso e, nella revisione a tre anni, presentava differenze cefalometriche morfologiche identificabili con un aumento dell'ANB. Tuttavia, nella revisione a sei anni, a parte gli effetti rotazionali, queste differenze erano praticamente scomparse rispetto al gruppo di controllo. È interessante notare che il 68% del gruppo con apparecchio di prolungamento aveva un overjet positivo rispetto alla metà del gruppo di controllo.
È possibile identificare in modo affidabile quei pazienti di Classe III che potrebbero beneficiare di un trattamento precoce a lungo termine? Numerosi studi cefalometrici che confrontano i risultati alla fine della crescita adolescenziale con la malocclusione iniziale hanno tentato di creare algoritmi che possano rendere possibile questa previsione durante l'infanzia. Tuttavia, la significativa variazione individuale nei modelli di crescita facciale rende questo difficile. Tuttavia, sembra che i casi ad angolo elevato con un'altezza del volto anteriore inferiore aumentata e un overbite ridotto all'inizio del trattamento siano più propensi a rispondere male al trattamento precoce e, infine, superare gli effetti positivi di esso.
Come per qualsiasi intervento chirurgico, un intervento correttivo di terza classe scheletrica può comportare alcuni rischi e complicazioni. È importante discutere questi aspetti con il chirurgo maxillo-facciale o l’ortodontista prima di sottoporsi al trattamento. Sanguinamento: Durante l’intervento chirurgico, è possibile che si verifichi un’emorragia. Gonfiore e lividi: È comune sperimentare gonfiore e lividi intorno al viso e alla zona operata dopo l’intervento. Dolore o disagio: È normale provare dolore o disagio dopo l’intervento chirurgico. Problemi di occlusione: In alcuni casi, potrebbero verificarsi problemi di occlusione, come difficoltà a mordere o a chiudere correttamente la bocca. È importante tenere presente che i rischi e le complicanze possono variare da paziente a paziente. Un’adeguata valutazione preoperatoria e il rispetto delle indicazioni del chirurgo possono contribuire a ridurre tali rischi.
La buona riuscita di questo tipo di trattamenti e la qualità del risultato ottenuto dipendono da tante variabili. Gli strumenti terapeutici includono espansione palatale (ortopedica o chirurgicamente assistita), maschera facciale, ancoraggio scheletrico, estrazioni strategiche, TADs e, quando indicato, chirurgia ortognatica. È fondamentale che le varie scelte terapeutiche nascano da un approfondito disegno diagnostico. Le buone caratteristiche della pelle e della struttura delle labbra hanno consentito il notevole miglioramento estetico in casi selezionati, sostenuto dal rimodellamento delle arcate e dal riposizionamento mandibolare.
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Nel paziente in crescita l'approccio prevede la possibilità di addizionare una terapia ortopedica: sono contemplate protrusione mandibolare, regolazione funzionale e chin cup. Per la malocclusione Pseudo-Class III associata a un morso incrociato locale, il trattamento precoce nella dentizione mista può essere efficace. Per quelle discrepanze di Classe III associate a retrusione mascellare, il trattamento precoce con apparecchi ortodontici di protraizione può ridurre la necessità di intervento chirurgico ortognatico negli anni tardi dell'adolescenza.
Solo tenendo conto di tutti questi aspetti si potrà valutare se il paziente sia candidabile o meno ad un trattamento di camouflage ortodontico. Il mantenimento dell'overjet positivo è stato impiegato in molti studi come indice del successo terapeutico a lungo termine (quantomeno dopo il termine del periodo di crescita puberale), che sulla base di questo criterio sarebbe compreso tra il 67 e addirittura il 95%. A tale proposito, il gruppo di ricerca di Lin ha pubblicato una revisione sistematica della letteratura atta a valutare la stabilità del trattamento e anche l'efficacia nel ridurre l'indicazione alla chirurgia.
È importante discutere con il paziente e, se minorenne, con i genitori, i limiti del camouflage e la possibile necessità di chirurgia in futuro. Queste informazioni possono essere condivise con i pazienti e i loro genitori, consentendo loro di fare una scelta informata quando decidono se intraprendere un trattamento precoce. Infatti, indossare l'apparecchio di trazione inversa per il tempo richiesto per instaurare la correzione richiede un impegno significativo da parte del paziente.
| Parametro diagnostico | Possibili interventi |
|---|---|
| Discrepanza trasversale | Espansione dento-alveolare (Leaf Expander), RME, SARPE/ MARPE |
| Retrognazia mascellare | RME + maschera facciale (protrazione), terapia precoce, valutazione chirurgica |
| Eccesso mandibolare | Camouflage con estrazioni/ancoraggio scheletrico oppure chirurgia ortognatica |
| Tessuti molli favorevoli | Maggiore possibilità di miglioramento estetico con terapia non chirurgica |
Prendere in esame le caratteristiche della maschera facciale (FM) con le varie modalità di utilizzo clinico e descrivere il protocollo ortopedico FM/BB che prevede l’uso di una Maschera facciale tipo Delaire associata a bite block (BB) in arcata inferiore può essere utile nella pratica clinica. Lo scopo è valutare le possibilità e i limiti di un caso di camouflage ortodontico di asimmetria mandibolare e di Classe III, adattando il piano alle esigenze e ai vincoli del paziente.
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