Quando un trattamento endodontico convenzionale presenta un fallimento, anche dopo tentativi di ritrattamento, oppure vi è l'impossibilità di eseguire un ritrattamento, si ricorre alla chirurgia endodontica retrograda che consiste in un intervento chirurgico che ha come scopo quello di eliminare l'apice della radice interessata (apicectomia) e di sigillare il canale così esposto (otturazione retrograda).
Una volta adeguatamente preparati campo operatorio e paziente, il trattamento di chirurgia endodontica vero e proprio inizia, naturalmente, con l'anestesia. In endodonzia chirurgica lo scopo dell’anestesia consiste nel fornire un’anestesia profonda non solo per la durata dell’intervento, ma anche per lunghi periodi di tempo dopo l’intervento e serve inoltre a garantire una buona emostasi. Per questo scopo, l’anestesia di elezione è rappresentata dalla lidocaina al 2% con epinefrina 1:50.000.
Laddove non sussistano controindicazioni legate al paziente, diversi autori consigliano l'uso di un anestetico locale contenente un'alta quantità di vasocostrittore, al fine di mantenere esangue il sito per l'intera durata dell'intervento. L’uso di soluzioni anestetiche con minor concentrazione di epinefrina è controindicato, in quanto l’eccessivo sanguinamento della zona chirurgica compromette la visibilità durante l’intervento.
L'approccio al sito è quasi esclusivamente vestibolare. Il lembo, allestito a spessore totale, segue solitamente un design di tipo trapezoidale (marginale o paramarginale) o semilunare: in ogni caso, in questo tipo di intervento è importante assicurare la massima visibilità di campo. Se è presente una sufficiente quantità di gengiva aderente, è preferibile l'incisione mucogengivale, allo scopo di preservare l'esistente attacco epiteliale.
Se invece esiste una quantità limitata di gengiva aderente o se esistono radici corte o lesioni periapicali di ampie dimensioni, o ancora quando deve essere esaminato l'aspetto cervicale della radice per il sospetto della presenza di una frattura verticale, in questi casi il lembo di elezione è quello di forma triangolare o rettangolare con un incisione sulculare. Il sollevamento del lembo comincia a livello dell’incisione verticale di rilasciamento e continua verso i margini coronali in direzione apico-coronale.
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Il passaggio successivo allo scollamento del lembo è l'individuazione della lesione ossea. Nel caso in cui questa risulti anche parzialmente affiorante, l'operatore sarà evidentemente facilitato; in caso contrario, è possibile reperirla tramite un'indagine radiografica. Se l'osso corticale è stato perforato dalla lesione, la localizzazione dell'apice radicolare è molto facile e la rimozione ossea è minima.
La breccia ossea deve essere sufficientemente ampia da consentire una buona visibilità e da permettere l'utilizzo di tutti gli strumenti necessari: curette, punte da ultrasuoni, micro-plugger. La resezione apicale viene eseguita quasi perpendicolarmente all'asse lungo della radice e deve essere completa sia in direzione vestibolo-linguale che in senso mesio-distale.
La rimozione dell'apice radicolare potrà essere eseguita secondo due differenti metodiche: una volta posizionata la fresa, si praticheranno movimenti mesio-laterali e apico-coronali (shaving movement) in modo da abradere progressivamente il tessuto radicolare; in alternativa, si andrà a resecare di netto l'apice, possibilmente con tutto il materiale di granulazione. Questa seconda tecnica permette di inviare in blocco il pezzo operatorio per l'analisi istologica.
Per molti anni l’apice radicolare è stato preparato chirurgicamente scavando con una fresa una cavità di prima classe all’interno della dentina, utilizzando un manipolo diritto a bassa velocità o il cosiddetto contrangolo “miniatura”. L’introduzione della preparazione della cavità retrograda con gli ultrasuoni ha reso possibile l’ottenimento di quella che viene definita come la cavità retrograda ideale: una cavità di prima classe, profonda almeno 3 mm all’interno della dentina, con pareti parallele e coincidente con il profilo anatomico dello spazio endodontico.
L’utilizzo delle apposite punte specificatamente disegnate consente all’operatore di detergere il canale radicolare con un approccio apicale, lasciando pareti dentinali deterse non solo sull’aspetto linguale o palatino, ma anche sull’aspetto vestibolare. Le punte da ultrasuoni devono essere posizionate perpendicolarmente alla superficie radicolare e parallelamente all’asse lungo della radice; esse, inoltre, devono essere attivate solo all’interno del canale radicolare e disattivate prima di essere rimosse dal canale.
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L’introduzione del microscopio operatorio rappresenta l’altro importante progresso avvenuto nel campo dell’endodonzia chirurgica. Il microscopio operatorio consente ingrandimenti da un minimo di 2,5x fino ad un massimo di circa 25x e l’illuminazione è perfettamente coassiale con la linea dello sguardo.
Sotto il microscopio, l’incisione fatta con le microlame è più accurata, con minor trauma per i tessuti molli, con un sollevamento più passivo del lembo e, più tardi, con un più facile riposizionamento dei tessuti. È estremamente importante che l’otturazione retrograda venga eseguita in un campo asciutto. Per questo scopo, il sanguinamento all’interno della breccia ossea deve essere completamente eliminato e controllato.
Un'altra metodica efficace per eliminare completamente il sanguinamento dall'interno della breccia ossea consiste nell'utilizzo del solfato ferrico, che provoca un'ottima emostasi istantanea, avendo un pH estremamente basso (0,21) e causando una rapida coagulazione intravascolare. L'uso del solfato ferrico non ha controindicazioni, ma non deve essere utilizzato in contatto con importanti strutture anatomiche come il nervo alveolare inferiore o il seno mascellare.
Un buon cemento da otturazione retrograda deve avere però adeguate proprietà fisico-chimiche ed essere in grado di stimolare la riparazione della zona interessata. I requisiti per i materiali per la chirurgia apicale sono: biocompatibilità, tenuta, plasticità, capacità di indurirsi in un ambiente liquido e radiopacità.
Il materiale adottato deve avere azione isolante, caratteristiche di insolubilità, atossicità, biocompatibilità e dev'essere possibilmente radiopaco: in questo senso, i testi ormai sconsigliano l'amalgama, che per diversi anni ha trovato largo impiego. L'amalgama e l'IRM sono stati usati per molti anni in passato ma sono ormai stati abbandonati in quanto hanno dimostrato a distanza di anni la maggior percentuale di infiltrazione.
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Il Super EBA si è dimostrato per anni un ottimo materiale da otturazione retrograda soprattutto per le sue alte capacità sigillanti. Tuttavia, alcuni studi recenti hanno espresso delle riserve sul Super EBA, in quanto questo sembra avere una continua perdita dimensionale. Il maggiore svantaggio del Super EBA risiede nella sua sensibilità alla tecnica d'uso e risulta imprevedibile per quanto riguarda il suo tempo di indurimento.
Il Gerestore è un composito vetroionomerico facile da usare e comporta numerosi vantaggi: ha una buona scorrevolezza, è auto- e foto-polimerizzabile, aderisce automaticamente alla dentina ed è supportato da numerosi articoli che dimostrano la sua biocompatibilità rispetto ai tessuti circostanti. Più recentemente un altro materiale è diventato molto diffuso ed è stato usato ampiamente da molti autori: il Mineral Trioxide Aggregate (MTA).
L'MTA è essenzialmente il "cemento di Portland" e si comporta in maniera molto simile ad esso. Durante il processo di idratazione dell'MTA, il disilicato di calcio e trisilicato presenti nella formulazione del cemento reagiscono per formare un gel di idrossido di calcio e silicato di calcio idratato, che a sua volta rende il mezzo altamente alcalino. Tuttavia l'MTA ha alcune proprietà negative che devono essere prese in considerazione, come ad esempio la scarsa maneggevolezza, bassa resistenza alla compressione, elevata velocità di colorazione della struttura dentale, elevata solubilità in ambiente umido, la presenza e il rilascio di arsenico con superamento dei limiti di sicurezza proposti dalla norma ISO 9917-1 e tempo di presa lungo.
Queste caratteristiche giustificano lo sviluppo di nuovi cementi che incorporano le eccellenti proprietà biologiche di MTA con un materiale che è facile da manipolare ed applicare e ha un'adeguata resistenza meccanica. Così, un nuovo cemento endodontico a base di alluminato di calcio chiamato EndoBinder è stato sviluppato con lo scopo di preservare le eccellenti caratteristiche e le applicazioni cliniche dell'MTA, eliminandone le sue caratteristiche negative.
Un recentissimo studio in vitro ha messo a confronto MTA, EndoBinder e idrossido di calcio per la loro capacità di riparare i difetti ossei; l'EndoBinder e l'MTA possono garantire praticamente una completa riparazione dei difetti ossei creati nelle tibie dei ratti. Sulla base dei dati scientifici ottenuti, è possibile concludere che l'EndoBinder può essere considerato un'opzione promettente come cemento da otturazione retrograda e per il trattamento delle radici e delle perforazioni, sebbene altre proprietà debbano ancora essere testate prima della convalida per l'uomo.
Biodentine (Septodont) si è rivelato il più comodo e prevedibile dal punto di vista della facilità d'uso. Il materiale consiste in un insieme di capsule sigillate con cemento e cannule chiuse con acqua distillata. Dopo l'aggiunta dell'acqua, la capsula viene posizionata in un miscelatore per 60 secondi, e il cemento è pronto per l'uso. L'uso di uni-dose e miscelazione meccanica consente di escludere il fattore umano e garantire la sterilità del preparato.
Obiettivo: in questo studio è stata condotta un'analisi comparativa dei materiali per il riempimento retrogrado in base a criteri di facilità d'uso, grado di indurimento e tenuta in ambienti diversi. Materiali e metodi: lo studio è stato condotto su denti estratti trattati endodonticamente utilizzando materiali a base di MTA: ProRoot MTA (Dentsply), Biodentine (Septodont), MTA HR Repair (Angelus), MTA grey (Angelus), BC sealer (Endosequence).
È stata condotta una ricerca sui materiali a base di MTA su denti multiradicolari intatti estratti. Il numero totale di denti esaminati è stato di 7, con 20 canali radicolari esaminati (4 per ciascun tipo di materiale). Inizialmente, i canali dei denti sono stati trattati meccanicamente e medicamente in modo uniforme e riempiti con guttaperca e sigillante. Successivamente, è stata eseguita una resezione delle punte di tutte le radici di 3 mm con un trapano a fessura e una preparazione retrograda dei canali di 3 mm.
I materiali per il riempimento retrogrado sono stati miscelati in stretta conformità con le istruzioni da un unico operatore. Le punte delle radici sono state riempite con i materiali sopra indicati e sono state suddivise in 2 gruppi per l'indurimento: in ambiente secco e in ambiente liquido (acqua). Dopo 1 giorno è stata effettuata una valutazione dell'indurimento e della tenuta dei materiali.
La solidificazione in diversi ambienti è stata verificata mediante l'azione meccanica sul materiale. La possibilità di estrazione con un sondaggio dentale è stata indicata in percentuale, dove: 100% - il materiale non si sbriciola; 50% - il materiale si sbriciola parzialmente; 0% - il materiale si sbriciola facilmente. Per valutare la tenuta, è stata applicata una soluzione di blu di metilene sulle punte delle radici e sono stati analizzati il grado di colorazione del materiale esaminato e lo spazio tra il materiale e la parete della radice.
L'analisi è stata condotta utilizzando un microscopio dentale con ingrandimento 30x. Il grado di durezza è stato determinato utilizzando una sonda dentale. La capacità di solidificazione in un ambiente liquido è una proprietà clinicamente significativa del materiale per il riempimento retrogrado.
Dopo un'attenta analisi è stato dimostrato che non tutti i materiali dichiarati soddisfano i requisiti per i cementi per la chirurgia apicale. Il materiale BC sealer (Endosequence) non è adatto per un uso prolungato e presenta una serie di notevoli svantaggi. È l'unico materiale fornito sotto forma di pasta pronta, contenuta in un cappuccio di plastica; la tenuta di chiusura non è prevista e, dopo il primo utilizzo, il materiale inizia a perdere umidità e diventa più duro. Inoltre, dopo l'apertura, si può ipotizzare una possibile successiva infezione del materiale, il che esclude il suo ulteriore utilizzo.
I materiali più affidabili si sono rivelati ProRoot MTA (Dentsply) e Biodentine (Septodont). Oltre alla polimerizzazione, un fattore importante è la capacità di mantenere la tenuta per un lungo periodo e la resistenza alla dissoluzione da parte dei fluidi biologici. La tenuta è stata determinata in modo inversamente proporzionale al grado di colorazione con blu di metilene.
Fig.3. La radice nella foto è stata otturata con materiale MTA grey (Angelus); il cemento si è indurito completamente, a differenza del BC sealer (Endosequence), utilizzato per l'otturazione della radice inferiore. Il materiale si sbriciola facilmente ed è estratto dalla radice.
Fig.4. Foto del dente dopo la colorazione con blu di metilene. Materiale utilizzato MTA HR Repair (Angelus). Non si è verificata colorazione del materiale, tuttavia, si osserva una perdita di tenuta tra la parete della radice e il cemento.
Fig.5. Foto di un dente dopo la colorazione con blu di metilene. La radice nella foto a sinistra è stata otturata con Biodentine (Septodont); non è stata rilevata colorazione del materiale e del tessuto circostante; e MTA grey (Angelus); lo strato superiore del materiale si è colorato di blu.
La facilità d'uso è un fattore importante in condizioni di tempo limitato durante l'intervento. La qualità della miscelazione del materiale dipende direttamente dalla velocità e dal rapporto preciso dei componenti, e quindi dalle abilità manuali dell'assistente. Il materiale Biodentine si è rivelato il più comodo e prevedibile in questo senso.
Il tempo di lavoro con i materiali è abbastanza confortevole per tutti i produttori, consentendo di mescolare uniformemente e inserire il materiale nell'area di lavoro (t di lavoro - è il tempo dall'inizio della miscelazione all'inizio dell'indurimento del materiale, t di indurimento - è il periodo dall'inizio fino alla completa indurimento). I dati relativi a questo parametro sono stati presi dalle istruzioni dei materiali e non sono stati verificati nello studio.
Una volta eseguite procedure di emostasi e detersione canalare, si procederà a chiudere il canale. Il materiale adottato deve avere azione isolante, caratteristiche di insolubilità, atossicità, biocompatibilità e dev'essere possibilmente radiopaco. Prima di suturare, è opportuno eseguire una radiografia endorale di controllo, proprio come in una comune terapia canalare.
Il richiamo del paziente - sia a breve che a medio-lungo termine - non è opzionale. L’Endodonzia Chirurgica deve essere riservata a quei casi nei quali la preparazione e l’otturazione dei canali radicolari appaiono impossibili fin dall’inizio o quando i tentativi di ritrattamento non chirurgico siano falliti.
| Materiale | Facilità d'uso | Indurimento in ambiente umido | Tenuta (blu di metilene) | Note |
|---|---|---|---|---|
| ProRoot MTA (Dentsply) | Buona | Efficace | Alta | Materiale di riferimento, affidabile |
| Biodentine (Septodont) | Eccellente (uni-dose) | Efficace | Alta | Comodità di miscelazione, prevedibile |
| MTA HR Repair (Angelus) | Buona | Variabile | Moderata | Buone caratteristiche ma perdita di tenuta in alcuni casi |
| MTA grey (Angelus) | Buona | Buono | Buona | Indurimento completo in molti campioni |
| BC sealer (Endosequence) | Media (pasta pronta) | Scarso | Bassa | Perdita di umidità, rischio di contaminazione dopo apertura |
Negli ultimi 10 anni, la maggior parte degli studi è stata condotta utilizzando il materiale ben collaudato ProRoot MTA, che per lungo tempo è stato l'unico cemento a base di MTA. L'emergere di nuovi materiali suscita senza dubbio un grande interesse tra i medici praticanti e richiede la conduzione di studi comparativi.
Numerosi lavori e revisioni (Parirokh et al., Cochrane Review, studi sperimentali e clinici) hanno valutato adattamento apicale, capacità di sigillatura e resistenza alla dissoluzione di varie formulazioni, confrontando MTA, Biodentine, EndoBinder e altri cementi nella chirurgia apicale.
Il materiale più adatto va scelto tenendo conto non solo delle proprietà chimico-fisiche e biologiche ma anche della praticità d'uso clinica, della sterilità della confezione e della capacità di indurirsi e mantenere la tenuta in condizioni di ambiente umido, indispensabili per la predicibilità dell'otturazione retrograda.
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