Una famiglia molto usata I chinoloni e i fluorochinoloni sono antimicrobici sintetici ad ampio spettro, altamente efficaci per il trattamento di un’ampia gamma di infezioni. Sebbene questi farmaci rappresentino una classe di antibiotici di notevole importanza medica, il loro impiego come prima linea di trattamento è stato limitato nel tempo a causa della possibile resistenza antibatterica e del rischio di effetti indesiderati clinicamente rilevanti. Nonostante ciò, tali farmaci, in modo particolare i fluorochinoloni, rimangono tra le categorie di antibiotici più prescritti e utilizzati in pratica clinica.
I chinoloni mostrano una capacità battericida concentrazione-dipendente dovuta all'inibizione dell'attività della DNA-girasi e della topoisomerasi, enzimi essenziali per la replicazione del DNA batterico. I fluorochinoloni si dividono in 2 gruppi, sulla base dello spettro antimicrobico e della farmacologia: Gruppo più vecchio: ciprofloxacina, norfloxacina e ofloxacina; Gruppo più recente: delafloxacina, gemifloxacina, levofloxacina e moxifloxacina. I fluorochinoloni sono stati definiti chinoloni sistemici per la loro ampia diffusione nei tessuti e nell’organismo.
I chinoloni hanno azione battericida tramite inibizione di DNA-girasi e topoisomerasi, compromettendo la replicazione del DNA batterico. Particolarmente, i fluorochinoloni hanno ampio spettro contro batteri Gram-negativi e Gram-positivi, inclusi patogeni atipici come Chlamydia, Legionella e Mycobacterium tuberculosis, e sono attivi anche contro Pseudomonas aeruginosa (in particolare ciprofloxacina) e MRSA nosocomiali solo in parte. I fluorochinoloni moderni mostrano attività affidabile contro Streptococcus pneumoniae e alcuni anaerobi; la delafloxacina emerge come l’ampio spettro tra i fluorochinoloni moderni.
La farmacocinetica dei fluorochinoloni evidenzia un assorbimento orale influenzato da cationi polivalenti, ampia distribuzione nei liquidi extracellulari e intracellulari, concentrazione elevata in prostata, polmoni e bile, metabolismo epatico e escrezione urinaria o biliare a seconda del composto.
I fluorochinoloni hanno indicazioni estese, comprendendo Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma spp, Chlamydia spp, Legionella spp, Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa (in alcune specie), Mycobacterium tuberculosis e Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) nosocomiali. I fluorochinoloni più recenti hanno attività su streptococchi e su alcuni anaerobi; la moxifloxacina è attiva su anaerobi clinicamente significativi. La delafloxacina è descritta come il fluorochinolone a più ampio spettro tra i moderni, con attività su Gram-negativi, Gram-positivi e anaerobi.
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Nonostante l’ampio spettro, l’uso di fluorochinoloni è stato limitato a infezioni gravi o che non si risolvono con altri antibiotici a causa di rischi di eventi avversi severi. L’uso empirico è fortemente scoraggiato per infezioni lievi o non batteriche, faringite, tonsillite, bronchite acuta, e per prevenzione della diarrea del viaggiatore o infezioni ricorrenti delle vie urinarie inferiori.
Controindicazioni generali includono allergia nota, disturbi che predisponono a aritmie (QT lungo, ipokaliemia, ipomagnesiemia non corrette, bradicardia), uso concomitante di farmaci che prolungano QT o causano bradicardia. La delafloxacina sembra avere minore tendenza a prolungare l’intervallo QT. I chinoloni sono tradizionalmente controindicati nei bambini a causa di possibili lesioni cartilaginee, sebbene l’AAP suggerisca un uso limitato in contesti particolari (infezioni da P. aeruginosa in fibrosi cistica, infezioni gravi in pazienti immunocompromessi, infezioni potenzialmente letali in neonati e lattanti).
Le controindicazioni includono anche l’assunzione concomitante di antiacidi o sali di alluminio, calcio, ferro, magnesio e zinco che diminuiscono l’assorbimento dei fluorochinoloni. L’uso in gravidanza e allattamento è da evitare salvo beneficio clinico superiore al rischio; questi farmaci passano nel latte materno.
I fluorochinoloni sono associati a effetti indesiderati gravi e potenzialmente permanenti nel sistema muscolo-scheletrico e nel sistema nervoso centrale e periferico. Tendinopatia, rottura di tendini (especialmente tendine d’Achille), neuropatie, disturbi cognitivi, insonnia, depressione, disturbi dell’equilibrio; possibile compromissione della memoria, dei sensi (udito, gusto, olfatto) e sonno. Reazioni avversiello sistema nervoso centrale includono convulsioni, psicosi tossica, insonnia. Inoltre, può verificarsi ipoglicemia, QT allungato, diarrea associata a Clostridioides difficile, epatotossicità, fotosensibilità e rash cutanei. Occorre interrompere la terapia ai primi segni di tali effetti.
La frequenza di tali reazioni interiori potrebbe essere sottostimata a causa di sottosorveglianza. Inoltre, l’uso eccessivo dei fluorochinoloni è stato un problema rilevante, con prescrizioni inappropriate in popolazioni sensibili (anziani, donne con cistite).
Le agenzie regolatorie hanno intrapreso azioni: EMA ha avviato la revisione nel 2017 e nel 2018 ha deciso la sospensione di cinoxacina, flumechina, acido nalidixico e acido pipemidico, e restrizioni sull’uso dei fluorochinoloni. L’Italia ha recepito nel 2019 le restrizioni, vietando l’uso di fluorochinoloni per infezioni non gravi, infezioni non batteriche, diarrea del viaggiatore e infezioni inferiori non complicate; si raccomanda l’uso solo per infezioni gravi quando altre classi non sono efficaci o non disponibili.
La FDA ha allertato sull’aorta aneurysm e dissezione, evidenziando rischi maggiori in anziani e in soggetti con pregressi fattori di rischio vascolari. Le conclusioni indicano che i benefici restano in infezioni gravi da batteri suscettibili, ma il rapporto rischio-beneficio è sfavorevole in infezioni meno gravi per le quali esistono alternative più sicure.
In pazienti anziani, in insufficienza renale o post-trapianto d’organo, è richiesta cautela elevata nell’uso dei fluorochinoloni. Il vantaggio clinico deve essere attentamente bilanciato con i rischi potenziali. L’uso concomitante di corticosteroidi aumenta il rischio di tendinite e rottura di tendine, soprattutto negli anziani. Si raccomanda di interrompere immediatamente la terapia in caso di segni di reazioni gravi a carico dei muscoli-scheletrico o del sistema nervoso.
Nell’approccio alle infezioni delle vie urinarie, i fluorochinoloni non dovrebbero essere utilizzati come prima linea per cistite non complicata o infezioni non gravi; spesso esistono alternative più sicure. La resistenza agli antibiotici è una sfida crescente: Enterobacteriaceae, Pseudomonas e S. pneumoniae hanno mostrato aumenti di resistenza verso i vecchi fluorochinoloni; tuttavia la resistenza può accompagnarsi a una diminuita virulenza dei ceppi resistenti.
| Categoria | Esempi principali | Indicazioni tipiche | Principali rischi |
|---|---|---|---|
| Chinoloni non fluorati | acido nalidixico, acido pipemidico, cinossacina | infezioni urinarie (principalmente) | risposte adverse meno frequenti ma non esenti |
| Fluorochinoloni | ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, delafloxacina, gemifloxacina | infezioni gravi o potenzialmente gravi; infezioni polimicrobiche | tendinopatie, neuropatie, disturbi CNS, alterazioni GI ed epatotossicità |
Per protezione della sanità pubblica, è essenziale che medici prescrittori applichino rigorose valutazioni di rapporto beneficio-rischio e che i pazienti siano informati sui segni di potenziali effetti avversi. L’approccio terapeutico deve privilegiare alternative per infezioni non gravi e ridurre l’uso in popolazioni ad alto rischio. La farmacovigilanza continua, con segnalazioni di reazioni avverse, è cruciale per monitorare l’equilibrio beneficio-rischio di questa classe di antibiotici.
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