L'odontoiatria adesiva rappresenta una base che ha fornito il presupposto per trasformazioni fondamentali nell'odontoiatria estetica - il concetto di adesione per restauri compositi diretti, nella protesica - protocolli di fissazione di manufatti ceramici. Oggi l’odontoiatria adesiva ha raggiunto uno standard di qualità molto elevato ed è in grado di offrire ai medici una grande varietà di opzioni di trattamento per ottenere restauri estetici affidabili.
Lo strato adesivo collega il substrato del dente con il materiale restauratore e ha come obiettivo principale formare uno strato ibrido, attraverso la penetrazione dell'adesivo nei tessuti del dente. L'esistenza di uno strato ibrido durevole, insolubile e resistente è di vitale importanza per l'adesione al dente che sigilla definitivamente l'interfaccia dente - restauro ed elimina la filtrazione, per evitare problemi futuri come irritazione della polpa e carie secondaria. Per ottenere tutto questo, tuttavia, un'adesione forte e duratura è un requisito assoluto.
Ricordiamo cos'è un sistema adesivo. Si tratta di diverse soluzioni, la cui combinazione favorisce la formazione di interazioni intermolecolari ai confini di strutture eterogenee (tessuto dentale/composito), garantendo un collegamento micromeccanico tra queste strutture. La modifica delle ultime generazioni di sistemi adesivi ha semplificato la procedura di adesione, combinando tutti i componenti del sistema in un unico flacone, - "all-in-one". Tuttavia, nonostante i numerosi vantaggi di questa soluzione, l'uso di un tale sistema adesivo moderno non è sempre la scelta giusta in tutte le situazioni cliniche.
Gli adesivi universali che si legano chimicamente ai tessuti e semplificano tutti i composti necessari in un unico flaconcino, in modo che lo smalto e la dentina siano mordenzati, condizionati e mordenzati in un unico passaggio. La principale caratteristica ricercata oggi è l'universalità, ossia la possibilità di usare lo stesso prodotto in diverse modalità cliniche.
La letteratura evidenzia come il miglior legame adesivo possibile sullo smalto prevede l'impiego di procedure E&R mentre sulla dentina procedure SE mild e ultramild. Nel caso di cavità dentina-smalto è consigliato l'impiego di un sistema adesivo SE preceduto da una mordenzatura selettiva dei margini di smalto con acido ortofosforico per 10-15 secondi.
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La capacità del dentista di scegliere il sistema adesivo necessario per un particolare caso clinico conferma la sua profonda conoscenza, minimizza gli errori possibili che possono verificarsi durante il trattamento.
Si distinguono le seguenti tecniche di mordenzatura dei tessuti dentali: mordenzatura totale; mordenzatura selettiva; uso di adesivo auto-mordenzante. Concetti fondamentali che hanno guadagnato popolarità in odontoiatria: «bonding umido» - è un'incisione totale, «bonding a secco» - è una tecnica auto-incisiva o una tecnica di incisione selettiva. La prima implica la completa rimozione dell'acqua dalla superficie dello smalto, ma è importante mantenere la dentina umida, lucida e brillante per evitare il collasso delle fibre di collagene.
L'uso aggiuntivo di acido fosforico per l'incisione prima dell'introduzione dell'adesivo universale aumenta significativamente l'adesione dell'adesivo allo smalto del dente, ma tale effetto non è osservato sulla dentina. Per realizzare un'incisione adeguata della dentina, è sufficiente un'esposizione di 10-20 secondi all'agente incisore, il cui pH è di 0,5-1,5.
La superficie dello smalto dopo l'incisione diventa porosa, la sua struttura cristallina si allenta, microscopicamente lo smalto assume un aspetto granulare. La superficie della dentina dopo l'incisione include numerosi canalicoli dentinali aperti, ciò è dovuto alla dissoluzione della dentina demineralizzata e alla scomparsa sotto l'effetto dell'acido del "strato sfocato". Quest'ultimo rappresenta un'area sulla superficie dentinale che si forma a seguito della preparazione, includendo nella sua struttura fibre di collagene denaturate, frammenti rotti di tubuli dentinali, cristalli di idrossiapatite, componenti della saliva, flora batterica.
La demineralizzazione della dentina intra- e peritubulare crea le condizioni affinché i tubuli dentinali si espandano, i cristalli di idrossiapatite si dissolvano fino a una profondità di 30 µm, si formino aree crateriformi di demineralizzazione contenenti prolungamenti degli odontoblasti, fibre di collagene scoperte. Il fluido dentinale in condizioni naturali serve a mantenere la rete di fibre di collagene, occupa tutto lo spazio libero tra le fibre, formando un rilievo microscopico della dentina.
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La tecnica "all-in-one" prevede l'uso di un adesivo auto-incidante in un'unica fase, una soluzione che include molecole di agente incisore, componenti idrofobici e idrofilici, che garantisce la modifica dello strato "sfocato". Il primer, applicato sulla superficie dentinale, assicura l'umidificazione dei tubuli dentinali spalancati, eliminando l'eccesso di umidità. Il monomero HEMA, componente del primer, aiuta le molecole idrofobiche dell'adesivo a penetrare nella rete delle fibre di collagene, la riapre e la espande nuovamente, aumentando la resistenza e l'area di adesione con l'adesivo.
L'adesivo assicura il riempimento dei vuoti interfibrillari, formati a seguito dell'apertura della rete di fibre di collagene. L'incapsulazione di queste ultime avviene a seguito della dissoluzione o trasformazione dello strato appannato, ciò provoca la formazione di uno strato ibrido, rappresentato dall'adesivo, dai cristalli di idrossiapatite, dal collagene, che funge da guarnizione isolante, impedendo il movimento centrifugo del fluido dentinale nei canali dentinali, garantendo così una riduzione del grado di sensibilità postoperatoria.
Quando scelgo di utilizzare una metodica piuttosto che l’altra? Se siamo di fronte a una lesione cariosa molto vicina alla polpa in un soggetto giovane, la mordenzatura della dentina in quella zona potrebbe provocare sensibilità post-operatoria. In questi casi è preferibile optare per una mordenzatura selettiva, con l’utilizzo di un sistema self-etch. Nei casi di rifacimento di otturazione in pazienti adulti, in lesioni cariose non troppo profonde si preferisce una mordenzatura totale e quindi un adesivo total etch.
La scelta non è solo clinica, ma anche biologica: la dentina non è uniforme in tutto il dente. Avvicinandosi alla camera pulpare, aumenta la dentina peritubulare e diminuisce quella intertubulare. Quest’ultima è fondamentale per i sistemi total-etch, ma la sua riduzione in profondità può compromettere l’adesione.
L’adesione rappresenta un principio fondamentale non solo nella restaurativa diretta, ma anche nella restaurativa indiretta e nella protesi fissa. Il primo passo consiste nell’analizzare il tipo di tessuto dentale da trattare; da questa valutazione deriva la scelta del trattamento preliminare più adeguato; a sua volta, la natura del trattamento guida la selezione del materiale con cui realizzare il restauro, e infine la scelta del materiale di cementazione più idoneo.
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Un ulteriore fattore determinante è rappresentato dal cemento utilizzato: le diverse aziende propongono formulazioni differenti che spesso richiedono protocolli adesivi specifici. È quindi fondamentale conoscere la composizione del cemento scelto e seguire attentamente i passaggi indicati dal produttore. È importante ricordare che, nel caso di condizioni cliniche che non permettono un corretto isolamento del campo operatorio, è possibile considerare l’utilizzo di cementi non adesivi come alternative sicure.
| Materiale del restauro | Trattamento della superficie | Tipo di cemento consigliato |
|---|---|---|
| Composito (intarsi, faccette) | Mordenzatura e adesione secondo protocollo | Composito preriscaldato, flow, cemento resinoso |
| Disilicato, ceramica vetrosa | Mordenzatura con HF → silanizzazione → bonding | Cemento resinoso convenzionale |
| Zirconia | Sabbiatura + monomero 10-MDP (primer) | Cemento resinoso con 10-MDP o SARC appropriato |
Proprio in considerazione della riduzione dei tempi operativi, le resine composite autoadesive sono indicate per praticare la sigillatura dei solchi e delle fossette e il riempimento di piccole cavità preparate, soprattutto nei pazienti pediatrici spesso poco inclini a lunghe sedute operative. Sebbene i compositi autoadesivi rappresentino una veloce e facile procedura restaurativa, le osservazioni ultrastrutturali di laboratorio evidenziano scarse proprietà adesive di questi materiali verso i tessuti dentali. Le conclusioni degli autori sono che sicuramente i compositi autoadesivi rappresentano una veloce e facile procedura restaurativa, ma le osservazioni ultrastrutturali di laboratorio evidenziano scarse proprietà adesive di questi materiali verso i tessuti dentali.
Uno studio clinico longitudinale split-mouth a 24 mesi ha evidenziato che la ritenzione delle sigillature condotte con composito flow preceduto dall’applicazione di un sistema adesivo ha evidenziato a 24 mesi una ritenzione pari al 95,7% rispetto al composito autoadesivo, che mostra una ritenzione finale pari al 62,9%.
Il piano di trattamento prevede un’ iniziale revisione igienica del paziente con manovre di detartrasi, scalino, polish e istruzioni di igiene orale. La diga di gomma è fase integrante del protocollo operativo. Dopo l’applicazione di un adesivo etch-and-rinse three step, si procede con la costruzione della cresta marginale in un’unica soluzione utilizzando masse smalto (1°incremento) e si completa quindi la stratificazione dello smalto occlusale in incrementi multipli con modellazione e lucidatura finale.
Differenti procedimenti clinici sono stati proposti al fine di compensare lo stress da contrazione, ma sostanzialmente è necessario segmentare la stratificazione mediante l’utilizzo di tecniche pluristratificate. E’ evidente, tuttavia, che in presenza di ampie e numerose cavità con smalto cervicale ridotto o assente, trovano maggiori indicazioni i restauri estetici cementati adesivamente (intarsi).
Quando è necessario sostituire un vecchio restauro in composito, è possibile rimuovere solo una parte del composito e lasciare il resto in sede per salvare la struttura dentale sana sottostante. Creare una superficie pulita e micro-ritentiva del composito richiede sabbiatura con ossido di alluminio e, dove indicato, silanizzazione della superficie. Sulla dentina, un silano separato non mostra alcun effetto positivo; la silanizzazione è raccomandata solo sulla superficie del composito.
Tuttavia, rimane un intero complesso di problemi irrisolti in odontoiatria adesiva: adesione al cemento radicolare e alla dentina sclerosata dei materiali compositi, sensibilità all'umidità dei sistemi adesivi, stabilità spaziale in presenza di fluido dentinale che si muove nel sistema dei tubuli dentinali, impossibilità di ripristinare l'attaccamento parodontale al difetto formatosi a seguito del processo carioso sulla radice del dente. Da sempre i risultati a lungo termine delle procedure restaurative adesive sono stati fortemente influenzati dall’abilità dell’operatore oltre che dalla bontà dei materiali.
Per limitare gli errori operativi è fondamentale conoscere bene i protocolli del prodotto scelto, mantenere un corretto isolamento del campo operatorio ed eseguire la corretta sequenza: pulizia, mordenzatura selettiva quando indicata, primer/adesivo secondo le istruzioni e stratificazione controllata del composito.
In queste pagine è proposta una visione sintetica e integrata dei principi e dei protocolli dell’adesione, con un approccio pratico pensato per facilitare l’orientamento tra le diverse applicazioni cliniche. La scelta dello schema adesivo dipende sempre dalla situazione clinica, dal substrato dentale e dall'esperienza dell'operatore.
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