Il fenomeno delle intolleranze è sempre più diffuso nella società moderna, e quello della celiachia è il più comune. La celiachia è una malattia autoimmune che colpisce l’intestino e consiste in un’intolleranza permanente al glutine, una proteina presente nel grano, nell’orzo e nella segale. La celiachia è una malattia autoimmune in cui l’ingestione di glutine provoca una risposta immunitaria anomala nell’intestino tenue. Questa reazione porta a infiammazione e danneggiamento della mucosa intestinale, compromettendo l’assorbimento di nutrienti essenziali.
La malattia celiaca è metaforicamente assimilabile ad un iceberg: c’è una grande sproporzione tra le forme conclamate e quelle caratterizzate da una sintomatologia aspecifica. La classica rappresentazione della malattia celiaca come un iceberg sta a indicare che le forme conclamate sono di gran lunga numericamente inferiori rispetto alle forme cosiddette aspecifiche. Negli individui affetti, la reazione immunitaria al glutine induce un’atrofia dei villi intestinali con conseguente malassorbimento ma, clinicamente, la malattia può manifestarsi in forma classica o in forma atipica, caratterizzata da una serie di manifestazioni extraintestinali riconducibili ad altri distretti anatomici, tra cui il cavo orale.
Le manifestazioni orali possono interessare sia i tessuti molli che i tessuti duri e la letteratura scientifica internazionale è ormai concorde nel definirle vere e proprie “spie” della malattia celiaca. Le manifestazioni orali di celiachia comprendono stomatite aftosa ricorrente (SAR), glossite atrofica, lingua a carta geografica, lichen planus orale, alterazioni del flusso salivare e difetti dello smalto dentale.
Nei pazienti celiaci, la mucosa orale viene frequentemente colpita dalla stomatite aftosa ricorrente, una patologia caratterizzata dalla comparsa di ulcere rotondeggianti, molto dolorose e non sanguinanti. Le ulcere si localizzano generalmente sulla mucosa non cheratinizzata all’interno delle labbra, sulla mucosa delle guancie, sul pavimento orale e lingua e regrediscono spontaneamente nell’arco di 10-14 giorni, per poi ripresentarsi a distanza di un lasso di tempo assai variabile. Sebbene regrediscano spontaneamente in 10-14 giorni, a differenza delle afte comuni non solo possono esordire in età adulta ma si ripresentano in tempi brevissimi, tanto da essere definite subentranti più che ricorrenti.
I celiaci hanno una probabilità decisamente maggiore di sviluppare SAR rispetto ai soggetti sani, probabilmente a causa della malnutrizione e in particolare delle carenze di ferro, acido folico e vitamina B12, molto frequenti in coloro che non seguono una dieta gluten-free. Questa ipotesi sembra essere confermata da due importanti studi italiani, nei quali è stato osservato un netto miglioramento delle condizioni della mucosa orale dopo la rigorosa eliminazione del glutine dalla dieta.
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La glossite atrofica è caratterizzata dalla perdita parziale o totale delle papille filiformi e fungiformi poste sul dorso della lingua. I pazienti affetti possono manifestare dolore, bruciore, intorpidimento della lingua e alterazioni del gusto. La lingua a carta geografica è una condizione infiammatoria che solitamente coinvolge dorso e lati della lingua: l’atrofia delle papille filiformi causa la comparsa di aree eritematose circondate da un orletto rilevato bianco-giallastro che creano un disegno irregolare, simile proprio ad una carta geografica, sulla lingua.
Secondo uno studio del 2016, il 15% dei soggetti che ne soffre è celiaco. Questi disturbi sono reversibili e traggono beneficio da una dieta gluten-free. Nei bambini, questa condizione non provoca alcun fastidio grazie a un miglior turn-over cellulare e a un epitelio con più strati.
La malattia celiaca comporta anche un’alterazione del flusso salivare sia in termini quantitativi che qualitativi, con compromissione della funzione protettiva svolta dalla saliva stessa. La riduzione degli enzimi con funzione antimicrobica presenti nella saliva espone maggiormente la mucosa orale a patologie di vario tipo. La diminuzione del flusso salivare, oltre che aumentare la suscettibilità a infezioni della mucosa orale, comporta anche un aumento delle carie e delle patologie a carico dei tessuti di sostegno dei denti.
Per quanto concerne le ghiandole salivari minori, nei pazienti celiaci sono stati osservati estesi processi infiammatori immuno-mediati responsabili di atrofia acinare e fibrosi, nonché infiltrazioni linfocitiche nelle ghiandole labiali. Le ghiandole salivari maggiori non sembrerebbero, invece, essere interessate da processi infiammatori o almeno non in misura tale da influenzarne la funzionalità.
I denti presentano un danno strutturale e quindi irreversibile, che naturalmente non regredisce con la dieta senza glutine. Nei pazienti celiaci sia i denti decidui che quelli permanenti possono presentare difetti dello smalto sia di tipo qualitativo che quantitativo, causati da un’alterazione irreversibile del processo di formazione degli elementi dentari. Queste lesioni possono variare da semplici opacità superficiali a macchie circoscritte di color bianco-giallo-brunastro, possono presentarsi sottoforma di solchi o cavità di varia grandezza, sino a un severo sovvertimento della forma del dente con cuspidi aguzze e margini incisali irregolarmente assottigliati e ruvidi.
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Si va quindi da alterazioni quasi impercettibili, evidenziabili solo con un attento esame obiettivo, sino a lesioni severe con grave compromissione dell’integrità dell’elemento dentario. Le lesioni dello smalto proprie della malattia celiaca presentano anche la peculiarità di essere simmetriche e bilaterali. I denti principalmente coinvolti sono gli incisivi e i primi molari permanenti, ossia i denti che mineralizzano nella fase in cui il bambino comincia ad assumere il glutine nella dieta.
L’analisi morfologica al microscopio elettronico a scansione (SEM) dell’ipoplasia dello smalto evidenzia un’importante ipomineralizzazione dovuta molto probabilmente all’alterata morfologia dei prismi, che risultano più corti, irregolarmente distribuiti, con minore sostanza interprismatica rispetto allo smalto di bambini non celiaci. Queste alterazioni strutturali dello smalto sono responsabili della maggiore suscettibilità alla carie. La frequente coesistenza di pigmentazioni nere (black stain) sui denti ipoplasici conferma lo squilibrio sistemico che influenza la microflora orale.
Dal punto di vista clinico, nel 1990 Aine e altri autori hanno inquadrato i difetti dello smalto correlati alla celiachia in quattro gradi di severità (di cui sono statisticamente più frequenti i gradi 1 e 2) tutt’oggi utilizzati a scopo diagnostico. A queste alterazioni dello smalto, più o meno clinicamente visibili, corrisponde un aspetto strutturale caratteristico.
La maggior parte di questi disturbi potrebbe risiedere nel malassorbimento di vari micronutrienti, come la vitamina D, il calcio, il ferro, l’acido folico e la vitamina B12. Nei pazienti celiaci può essere interessata anche la lingua a causa della carenza di vitamina B12, di acido folico e di ferro, riconducibile alle lesioni della mucosa duodenale, che comportano un severo malassorbimento.
Il malassorbimento intestinale ha ripercussioni negative sulla mineralizzazione dello smalto e altera la fisiologica eruzione dentaria, che risulta essere ritardata nel 27% dei bambini celiaci. Altri aspetti legati alla malattia celiaca che si manifestano nel cavo orale sono da correlare al malassorbimento che influenza negativamente il processo di mineralizzazione dello smalto e altera la fisiologica eruzione dentaria.
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La visita odontoiatrica può assumere un ruolo cruciale: segni e sintomi sopradescritti, con particolare riferimento alle alterazioni dello smalto bilaterali e simmetriche, devono indurre il clinico a sospettare una forma atipica o silente della malattia e quindi a mettere in atto un approfondimento diagnostico in accordo con il medico di base, il pediatra e il gastroenterologo. Odontoiatra o igienista dentale potrebbero quindi rivestire un ruolo chiave nella diagnosi precoce di questa insidiosa malattia, spesso fungendo da primo interlocutore per il paziente.
Il medico o lo specialista in gastroenterologia fanno eseguire in prima battuta delle analisi del sangue attraverso le quali si testa la presenza di anticorpi tipici della malattia (anticorpi IgA/IgG anti-TTG, anticorpi IgA/IgG anti-endomisio, anticorpi contro i peptidi della gliadina deamidata DGP-IgG). Se sono presenti, allora si procede verso lo step diagnostico successivo e cioè la biopsia intestinale, che conferma o meno in maniera definitiva la tipica atrofia dei villi e quindi la presenza di malattia.
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Una dieta senza glutine è l’unica strategia di trattamento attualmente riconosciuta per questi pazienti. Una volta che il celiaco comincia a seguire strettamente una dieta senza glutine, si riducono la frequenza e la severità delle ulcere. Questi disturbi sono reversibili e traggono beneficio da una dieta gluten-free.
Il ruolo dell’odontoiatra resta fondamentale anche una volta posta la diagnosi perché la prevenzione e la gestione delle complicanze a carico del cavo orale rappresentano un aspetto imprescindibile della terapia. Tutti i pazienti celiaci dovrebbero essere inseriti in un programma odontoiatrico preventivo che preveda visite di controllo e sedute di igiene orale professionale più frequenti.
In presenza di carie o fratture dello smalto, dovrebbero essere effettuati interventi terapeutici mediante restauri conservativi diretti o indiretti. L’operato dell’odontoiatra e dell’igienista dentale è di fondamentale importanza nel paziente celiaco in quanto, molto spesso, nel periodo finestra antecedente l’attuazione della dieta senza glutine si sono potuti concretizzare i danni strutturali irreversibili.
Monitorare attentamente i campanelli d’allarme della celiachia in generale e quelli specifici per la salute dentale può aiutare a rilevare precocemente la presenza di questa malattia e ad adottare le giuste misure per garantire un sorriso sano e una migliore qualità di vita. Il farmacista riveste un ruolo cruciale grazie al rapporto di fiducia che instaura col paziente; a fronte di una richiesta ripetuta di un prodotto da banco per trattare le afte, potrebbe suggerire all’utente di andare più a fondo.
È fortemente consigliabile il monitoraggio delle sigillature in quanto, proprio per via della probabile presenza di smalto strutturalmente alterato, la ritenzione dei sigillanti può risultare deficitaria. Molto importante per la sua funzione preventiva, è la sigillatura dei solchi e delle fossette dei denti cuspidati il più precocemente possibile.
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