L'uso di strumenti rotanti in nichel-titanio nella pratica endodontica ha guadagnato crescente popolarità nel corso degli anni e sempre di più sono stati sviluppati nuovi strumenti e tecniche. Nonostante le loro qualità gli strumenti rotanti in NiTi mostrano alcuni casi di fratture. La frattura di uno strumento canalare non solo rappresenta un enorme stress per l'utilizzatore, ma per il paziente anche un rischio maggiore di complicazioni post-endodontiche. Fratture dello strumento durante la cura canalare ostacolano il clinico nella preparazione ottimale e nell'otturazione di tutto il sistema dei canali radicolari.
Questo può influenzare negativamente la prognosi a lungo termine dell'effettuata endodonzia. Quando si verifica una frattura di uno strumento durante le procedure di preparazione canalare, il clinico deve valutare le opzioni di trattamento considerando tanto lo stato di infezione del canale radicolare, quanto l'anatomia canalare della radice, la posizione e il tipo di strumento fratturato, nonché i danni che verrebbero ad essere provocati alla struttura del dente residuo nel tentativo di rimuovere lo strumento. In base ad una analisi accurata di tutti questi fattori, si può optare per la rimozione del segmento fratturato, oppure per bypassarlo e sigillare il frammento all'interno del canale radicolare.
Il confronto prognostico tra elementi in cui sia lasciato uno strumento dentale residuo contro elementi in cui venga rimosso, è fonte di ampio dibattito in letteratura. Dalla letteratura si evince che i fattori anatomici che influiscono maggiormente sull'albero decisionale terapeutico sono: sezione anatomica del canale, dimensione lunghezza e curvatura della radice, posizione e dimensione del frammento stesso. Esistono diversi gradi di difficoltà e la scelta terapeutica, è l'aspetto fondamentale per non creare ulteriori danni iatrogeni e non creare false aspettative con il paziente. Dagli studi presi in esame non risulta possibile stilare un protocollo univoco sulla scelta della tecnica più adeguata in quanto emerge che l'esperienza dell'operatore, nella maggior parte dei casi, è il fattore determinante nel successo della terapia.
Sarà quindi l'operatore stesso che in base alla propria abilità ed allo strumentario a disposizione prediligerà una delle seguenti opzioni:
La rimozione dei frammenti spezzati con metodi tradizionali risulta dispendiosa in termini di tempo, rischioso e di limitato successo. Oggi, la rimozione di strumenti rotti viene eseguita utilizzando ultrasuoni e microscopio operativo. Per migliorare il potenziale di sicurezza e successo delle procedure di rimozione, sono stati sviluppate speciali punte ad ultrasuoni. Questi suggerimenti vibrano per allentare l'ostruzione causando minime perdite di struttura del canale radicolare; per riuscire però in queste procedure sono fondamentali microscopi intraoperatori.
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La visione potenziata con ingrandimento e illuminazione amplificata permette agli odontoiatri di osservare gli strumenti nel canale con attenzione e rimuoverli senza causare danni iatrogeni e perforazioni. Con l’aiuto del microscopio operatorio, i dentisti possono individuare con precisione i canali radicolari stretti e operare al loro interno, riducendo il rischio di ulteriori rotture dello strumento o di danni al dente e aumentando il tasso di successo dell’intervento di rimozione dello strumento. La visualizzazione migliorata mediante l’impiego del microscopio permette di recuperare lo strumento in modo accurato ed efficace, consentendo ai dentisti di osservare dettagli minuscoli altrimenti invisibili a occhio nudo.
Quale è le tecniche più comune per la rimozione di uno strumento rotto? Le tecniche necessarie per rimuovere uno strumento rotto iniziano con la creazione di un accesso coronale ampio. Prima di proseguire con l'accesso al canale radicolare, l'attenzione è rivolta alle radiografie pre-operatorie e a quelle eseguite durante la terapia così da apprezzare meglio l'anatomia della radice e lo spessore delle pareti dentinali. Se l'accesso radicolare è limitato, strumenti manuali vengono utilizzati in serie per creare spazio coronale per oltrepassare l'ostruzione. Si passerà poi all'utilizzo delle frese di gates, come "pennelli" fino a creare un imbuto liscio, privo di gradini che è più grande coronale e si assottiglia verso apicale.
A questo punto grazie agli ingranditori lo strumento dovrebbe essere ben visibile e tramite l'utilizzo di strumenti ultrasonici appositi (come ProUltra ENDO Tips, Dentsply Tulsa Dental) si rimuoveranno la dentina e gli altri detriti che bloccano lo strumento all'interno del canale. Adesso lo strumento sarà più mobile e più facile da rimuovere dal canale, a volte addirittura si potrà vedere lo strumento "saltare" spontaneamente fuori.
Esistono diverse metodiche che possono essere impiegate singolarmente o sinergicamente:
Avvertenza: Non sempre la rimozione dello strumento per via ortograda è possibile! Devono essere tenute in considerazione anche le complicanze che si possono presentare nell'esecuzione di tali manovre, come l'alterazione dell'anatomia canalare con formazione di gradini, stripping o perforazioni radicolari e la spinta oltre apice del frammento riducendo ancor di più l'outcome finale. Secondo alcuni studi anche la durata dell'intervento diventa un fattore prognostico importante: oltre i 45-60 minuti le percentuali di successo nella rimozione diminuiscono notevolmente.
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Come visibile nel seguente video, il kit 4601 Endo Rescue offre una soluzione semplice e sistematica per l'accesso al canale radicolare e per la rimozione degli strumenti fratturati (strumenti rotanti in nichel-titanio). Grazie al kit 4601 l'odontoiatra ha a disposizione un insieme di strumenti per i casi di emergenza nell'ambito dell'endodonzia, facili da utilizzare e di immediato utilizzo. Per riprendere la preparazione della cavità è possibile utilizzare la seguente sequenza degli strumenti presenti nel kit EndoRescue, nato per togliere dal canale gli strumenti NiTi fratturati: H269GK 315 016 a testa liscia e migliore visibilità operativa, grazie al gambo 315. Dopo di che si realizzerà l’accesso alla testa dello strumento fratturato con le fresedi Gates G180A 204 110 corta e/o G180 204 090. Quindi si procederà a “ricentrare” l’accesso al frammento con RKP 204 090. Per togliere finalmente il frammento con la fresa cava RKT 204 090. La rotazione asinistra risucchierà letteralmente il frammento nell’interno della fresa.
La chiave di Thomas art. 150.155 consente di lavorare a mano con gli strumenti per 204, nei casi in cui sia necessario avere una delicatezza e una sensibilità particolare durante i lavori di rimozione dello strumento. Il campionario Komet permette di ordinare tutti i singoli strumenti del kit EndoRescue art. 4601, in più, è possibile ordinare a parte altre misure degli strumenti contenuti nel kit, a seconda del diametro del frammento da rimuovere.
Bypass dello strumento: prevede il passaggio di uno strumento canalare parallelamente al frammento al fine di terminare la fase di sagomatura e detersione dello spazio endodontico. In questo caso non sempre è possibile attuare la tecnica. Qualora sia possibile bypassare il frammento anche la probabilità di rimuoverlo aumenti considerevolmente. Se la scelta ricade sul Bypass bisogna monitorare il paziente nel tempo per verificare un'eventuale insorgenza della lesione periapicale.
Se nessuna delle opzioni precedenti può essere considerata valida, l'alternativa può essere lasciare il frammento in situ andando a sagomare, detergere e otturare lo spazio endodontico più coronale al frammento stesso. Controlli periodici si rendono necessari per tenere sotto osservazione lo stato di salute dell'elemento dentario.
Qualora la sede anatomica lo consenta, l'endodonzia chirurgica rappresenta la scelta di elezione nel caso di strumenti fratturati in sede apicale o extra apicale in elementi che presentano lesione periapicale, in quanto: la lesione viene asportata durante l'intervento. Se il frammento si trova nel terzo apicale del canale, durante la preparazione della cavità retrograda viene asportato insieme alla porzione apicale dell'elemento. Se il frammento si trova nel terzo medio del canale viene sigillato al suo interno.
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Esistono diversi gradi di difficoltà e la scelta terapeutica è fondamentale per non creare ulteriori danni iatrogeni; dall'analisi emerge che l'esperienza dell'operatore, nella maggior parte dei casi, è il fattore determinante nel successo della terapia. L'abilità dell'operatore è strettamente correlata in primo luogo alla conoscenza delle diverse tecniche, allo strumentario a disposizione per eseguire la tecnica più idonea, tenendo sempre ben presente che lo scopo ultimo è quello di eseguire una terapia endodontica che preservi strutturalmente l'elemento per garantirne una prognosi a lungo termine. Come ultima opzione bisogna ricordarsi che esiste la possibilità di riferire il paziente ad collega più esperto nel settore per evitare di aggravare ulteriormente la situazione e riducendo la prognosi dell'elemento dentario!
Per approfondire sono disponibili riferimenti bibliografici e corsi specialistici con pratica su microscopio, utilizzo di ultrasuoni dedicati e addestramento all'uso di kit specifici come l'EndoRescue. L'informatore endodontico estratto dal Vol. 5 n° 2, 2002 "La rimozione degli strumenti fratturati: tecnica e strumentario" F. Giorni e studi come "Clinical decision-making after endodontic instrument fracture" e "Management of intracanal separated instruments" forniscono ulteriori dettagli scientifici e linee guida per il training clinico.
| Opzione | Indicazione | Rischi/Note |
|---|---|---|
| Rimozione ortograda | Frammento accessibile coronale/medio | Richiede microscopia e ultrasuoni, rischio perforazione |
| Bypass | Frammento non removibile ma passabile | Monitoraggio necessario, aumenta probabilità di rimozione |
| Otturazione coronale al frammento | Frammento non rimovibile e canale detersibile coronale | Controlli periodici, rischio lesione periapicale |
| Endodonzia chirurgica | Frammento apicale con lesione | Rimozione della lesione; possibile asportazione del frammento |
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