L’implantologia dentale rappresenta una delle soluzioni più efficaci per sostituire uno o più denti mancanti, ripristinando estetica e funzione masticatoria. Si tratta di un intervento chirurgico che prevede l’inserimento di una vite in titanio all’interno dell’osso mandibolare o mascellare, sulla quale verrà poi fissata una protesi.
Il nervo alveolare inferiore (NAI) decorre all’interno del canale mandibolare ed è una delle strutture più delicate e importanti da preservare durante qualsiasi procedura implantare nella mandibola. Il nervo mandibolare è una branca del nervo trigemino e controlla la sensibilità di mento, labbro inferiore, parte della guancia e, in alcuni casi, anche la lingua.
La lesione del nervo alveolare inferiore in campo odontoiatrico a seguito di estrazioni di ottavi inclusi o dell’inserimento di impianti osteointegrati è una problematica importante e vede una frequenza statistica variabile da uno 0,8 ad un 8,4% e costituisce il danno neurologico più frequente in ambito odontoiatrico. Le lesioni temporanee o permanenti del nervo alveolare inferiore conseguenti al posizionamento di impianti sono riportate in letteratura in un range compreso tra 0,19% e 2.2% di tutti gli impianti posizionati.
La lesione può essere parziale o totale. Può derivare da una compressione da parte dell’impianto o da un vero e proprio danneggiamento chirurgico. In certi casi si tratta di un contatto ravvicinato che causa una neuropatia da schiacciamento, reversibile solo in parte. In altri, il nervo viene trafitto da una fresa, una vite, o coinvolto da un’infezione post-operatoria.
La manifestazione clinica della lesione al nervo si manifesta con una “scossa elettrica” che il paziente avverte al momento della lesione con una immediata ipoestesia o completa anestesia dell’area labbro inferiore, a volte accompagnata da dolore e/o da disestesie particolarmente fastidiose. Alcuni pazienti descrivono una sensazione di intorpidimento permanente, altri riferiscono continui formicolii, bruciori, fitte improvvise o vere e proprie scariche elettriche durante la masticazione o mentre parlano.
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Il gonfiore è assolutamente normale: qualunque intervento sull’osso crea gonfiore. L’evoluzione della sintomatologia è variabile e dipendente dal danno che, se lieve, regredisce e scompare, mentre, se permane per più di tre mesi, è indice di danno severo e il paziente deve essere indirizzato ad un chirurgo per una valutazione neurologica al fine di valutare la qualità del danno neurosensoriale.
Numerose sono le classificazioni proposte in letteratura circa le lesioni dei nervi periferici. Neuroaprassia: danno lieve, generalmente soggetto a recupero spontaneo completo entro poche ore/giorni; si caratterizza per l’assenza di lesioni macroscopicamente evidenti. Assonotmesi: danno nervoso di maggiore gravità, caratterizzato dall’interruzione completa della guaina mielinica e degli assoni senza però alcun coinvolgimento dei foglietti connettivali. Neurotmesi: il tipo di lesione più grave caratterizzato dalla completa interruzione visibile anche macroscopicamente della continuità del nervo.
Quando diciamo successo ci riferiamo al nervo motorio che può anche recuperare tanto, anche al 100%, mentre per il nervo sensitivo il recupero ha una soglia limite di circa il 65%. Il processo di rigenerazione nervosa comincia entro poche ore e procede dal centro verso la periferia alla velocità di 1 mm/die.
Tra le cause più comuni, al primo posto c’è una scorretta pianificazione dell’intervento. L’implantologia non può più basarsi soltanto su una panoramica dentale (OPT): oggi è imprescindibile eseguire una TAC Cone Beam, strumento diagnostico tridimensionale che permette di visualizzare il canale mandibolare e la posizione del nervo alveolare inferiore con altissima precisione. L’efficacia della radiologia Cone-Beam 3D è dimostrata dal sempre maggiore numero di articoli scientifici al riguardo.
La TAC Cone Beam 3D consente di misurare con precisione: altezza residua sopra il nervo, spessore vestibolo-linguale, densità ossea e morfologia della corticale. Questi dati permettono di evitare zone a rischio e di pianificare l’intervento con un margine di sicurezza adeguato.
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Gli impianti dentali in mandibola atrofica richiedono una valutazione molto più precisa rispetto a un caso standard. Quando la mandibola si assottiglia nel tempo, soprattutto nei settori posteriori, il vero limite non è solo “quanto osso manca”, ma quanti millimetri separano la cresta ossea dal nervo alveolare inferiore. È proprio questa distanza, misurata con precisione millimetrica tramite TAC 3D, che orienta ogni scelta terapeutica e consente di pianificare l’intervento in sicurezza.
La perdita di osso nella mandibola può dipendere da estrazioni avvenute da molti anni, parodontite avanzata, traumi o dal fisiologico riassorbimento legato all’età. Quando l’osso si riduce in altezza, lo spazio disponibile sopra il nervo diminuisce e diventa il parametro principale da valutare.
Nella maggior parte dei casi si privilegia un approccio meno invasivo, quando le condizioni anatomiche lo consentono. L’obiettivo è ottenere stabilità nel tempo, non semplicemente inserire un impianto.
Attraverso pianificazione digitale e guide chirurgiche è possibile posizionare gli impianti secondo l’asse ideale di carico, ottimizzando la distribuzione delle forze masticatorie. Una progettazione protesica anticipata consente di ridurre micro-movimenti, limitare sovraccarichi e mantenere equilibrio occlusale. La disponibilità di esami diagnostici avanzati, come la TAC Cone Beam, consente di programmare l’intervento con un elevato livello di precisione.
I principali esami tecnici che vanno richiesti ed eseguiti sono l’elettromiografia, l’elettroneurografia (che misura la velocità della conduzione nervosa), le risposte ai riflessi tronco-encefalici, i potenziali evocati trigeminali e la soglia sensitiva da stimoli elettrici. Una buona corrispondenza con i dati clinici e con l’esperienza pre e post operatoria è ottenuta con lo studio del Riflesso Inibitorio Masseterino (MIR).
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La valutazione clinica deve comprendere la raccolta anamnestica, l’esame obiettivo del cavo orale e della cute innervata dai nervi mentoniero, infraorbitario e zigomatico per delineare l’area interessata e identificare eventuali trigger che scatenano la sintomatologia. Test neurosensoriali andrebbero sempre documentati mediante la raccolta di materiale video-fotografico, previo consenso del paziente (test della pressione delicata; test dello strofinamento; test di discriminazione tra due punti).
Va specificato che il danneggiamento di un nervo dà origine ad un neuroma d’amputazione che può creare un “cortocircuito” con dolore. E il dolore è la discriminante principale fra la necessità di un intervento di ricostruzione del nervo (quindi se vi è dolore il consiglio è di operare in presenza di esami neurologici positivi) con un tratto di nervo surale (piede) e l’eliminazione del neuroma, o il procedere, in assenza di dolore, con cure sintomatiche che prevedono la somministrazione di cortisone e di farmaci neurotrofici.
L’intervento chirurgico va eseguito nel periodo fra i 3 e i 12 mesi dall’evento-lesione, comunque con celerità, ed ha una buona probabilità di successo specie per l’alveolare inferiore che essendo contenuto in un canale osseo, ha una sua guida-binario naturale. Quando il nervo è compresso da un impianto, l’impianto dovrebbe essere rimosso immediatamente per massimizzare le possibilità di recupero.
Tra le cause non cliniche fondamentali emerge la carente o scorretta comunicazione pre-operatoria. I pazienti spesso non vengono informati dei rischi reali dell’intervento, oppure ricevono rassicurazioni generiche che non riflettono la complessità chirurgica reale. Il consenso informato non deve limitarsi alla firma: il paziente deve comprendere rischi, alternative terapeutiche e possibili complicanze.
La responsabilità medica per lesione del nervo mandibolare durante implantologia si configura ogni volta che si è scelto di intervenire senza proteggere ciò che doveva essere intoccabile. Se gli accertamenti medico-legali dimostrano che il danno deriva da un errore professionale e che esiste un nesso causale tra la condotta dell’odontoiatra e le conseguenze riportate dal paziente, è possibile chiedere un giusto risarcimento.
Dopo il posizionamento dell’impianto, la stabilità va verificata nel tempo. Sedute di mantenimento ogni 4-6 mesi permettono di controllare la salute gengivale, valutare radiograficamente il livello osseo e intervenire precocemente in caso di infiammazione. La collaborazione del paziente, soprattutto in termini di igiene domiciliare e controllo dei fattori di rischio, incide in modo rilevante sulla prognosi a lungo termine.
Per il paziente, la prevenzione passa attraverso una scelta ponderata del professionista, esami diagnostici 3D, pianificazione digitale e un’informazione completa e comprensibile. Per l’odontoiatra, la prudenza è la regola: ogni millimetro è decisivo, ogni decisione è irreversibile.
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