La ceramica vetrosa o vetroceramica ha sempre rappresentato il riferimento per la riabilitazione estetica dei tessuti dentali.
Grazie alla sua naturale traslucenza e alta biocompatibilità, è stata utilizzata per decenni come “corona a giacca” sui denti anteriori.
La possibilità di utilizzare un cemento resinoso con adesione sia ai tessuti dentari sia alla ceramica permette di aumentare ulteriormente la resistenza alla flessione del materiale.
La matrice vetrosa è mordenzabile, caratteristica che rende questa ceramica candidata ideale alla cementazione adesiva, realizzando così un unico “sistema” dente-restauro.
La ceramica feldspatica tradizionale poco o nulla rinforzata ha infatti una bassa resistenza alla flessione che la rende altamente suscettibile di frattura; utilizzando un cemento tradizionale non adesivo, inoltre, rimane slegata dal substrato dentale: esso non ne influenza cioè le proprietà meccaniche.
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Lo sviluppo di ceramiche vetrose rinforzate ha permesso di migliorare le proprietà meccaniche senza diminuire la resa estetica dei restauri.
La possibilità di utilizzare un cemento resinoso con adesione sia ai tessuti dentari sia alla ceramica permette di aumentare ulteriormente la resistenza alla flessione del materiale.
Esempio di questa categoria di ceramiche è il disilicato di litio, una ceramica a matrice vetrosa altamente caricata che unisce buone proprietà meccaniche (una resistenza alla flessione che va da 300 a 450 MPa) a ottime proprietà estetiche.
La matrice vetrosa è mordenzabile, caratteristica che rende questa ceramica candidata ideale alla cementazione adesiva, realizzando così un unico “sistema” dente-restauro.
Scopo del presente articolo è presentare una riabilitazione estetica con restauri totali e parziali in disilicato di litio cementati adesivamente.
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La paziente E. P., 40 anni, si è presentata presso la Sezione di odontoiatria dell’Università di Ferrara con la richiesta di “migliorare il sorriso” (Figura 1).
All’esame clinico la paziente presentava delle corone in oro-ceramica sugli elementi 12, 11, 21, 22 e 23 realizzate circa 15 anni prima.
L’analisi estetica secondo i parametri classici ha mostrato alcuni aspetti critici da correggere che riguardavano, in particolare, la dimensione, la forma, la disposizione degli assi dentali, i rapporti con la linea del labbro inferiore (Figure 2, 3).
Si è deciso di rilevare due impronte in alginato delle arcate dentarie e un arco facciale arbitrario per procedere allo studio del caso.
In laboratorio, dopo la realizzazione dei modelli e il montaggio in articolatore secondo l’asse cerniera rilevato, si è proceduto alla realizzazione del wax-up secondo le indicazioni ricavate dall’esame clinico, insieme alle fotografie della paziente.
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Il wax-up ultimato è stato valutato direttamente con la paziente. È emersa l’opportunità di coinvolgere anche l’elemento 1.3 con la realizzazione di una faccetta, per ottenere il miglior risultato estetico.
Dalla discussione con la paziente si è deciso anche di aumentare le dimensioni degli elementi dentari e di realizzare una forma più triangolare. In questa fase si è scelto il materiale per i restauri definitivi: il disilicato di litio.
Si è proceduto quindi alla realizzazione del provvisorio pre-limatura duplicando la ceratura per mezzo di mascherine in silicone.
Si è proceduto con la rimozione dei restauri precedenti dagli elementi frontali: le corone in oro-ceramica sono state fresate longitudinalmente e rimosse. I monconi sono stati ricostruiti con composito sotto diga e quindi preparati con una nuova linea di finitura (chamfer iuxtagengivale).
L’elemento 1.3 è stato predisposto per una faccetta. La preparazione è stata eseguita con l’ausilio di una mascherina in silicone.
I monconi ricostruiti e preparati. La preparazione dei monconi è eseguita con l’ausilio di una dima in silicone per controllare l’asportazione di sostanza dentale. Ultimate le preparazioni, è stato provato il provvisorio.
D’accordo con la paziente si è deciso di apportare alcune modifiche sulla lunghezza e l’asse degli incisivi laterali. Il provvisorio è stato quindi ribasato con resina acrilica e funzionalizzato in centrica, protrusione e laterotrusione.
Nella seduta successiva si è proceduto con l’impronta del provvisorio e, dopo avere rimosso il provvisorio e deterso i monconi, con l’impronta definitiva. Quest’ultima è stata rilevata con la tecnica del doppio filo e con l’uso di diversi materiali di impronta (polietere, silicone) per assicurare accuratezza.
Con uno spettrofotometro si è rilevato il colore dei denti adiacenti e antagonisti per decidere quello del restauro finale; si è rilevato anche il colore dei monconi.
Dall’impronta si è ricavato il modello maestro realizzato con monconi sfilabili che è stato poi montato in articolatore. È stato posizionato in articolatore anche il modello dei provvisori per permettere il montaggio incrociato dei modelli.
Sono state realizzate le 5 corone e la faccetta in disilicato di litio con la tecnica di termopressatura. I grezzi sono stati poi stratificati e la prova clinica ha mostrato un ottimo risultato estetico con soddisfazione della paziente.
Si è quindi preceduto alla cementazione. La superficie interna delle ceramiche è stata mordenzata con acido fluoridrico al 5% per 20 secondi e i manufatti sono stati risciacquati e immersi in alcol puro in vasca a ultrasuoni per rimuovere i residui di mordenzante. Con il silano applicato sulla superficie interna delle ceramiche, si è proceduto al trattamento di superficie degli elementi dentari.
Gli elementi 12, 11, 21, 22 e 23 sono stati trattati con un self-etching primer, mentre l’elemento 13 è stato trattato con acido ortofosforico e adesivo. È stato utilizzato un cemento duale trasparente per le corone e per la faccetta.
Il controllo a una settimana ha mostrato un’ottima integrazione con soddisfazione della paziente.
L’importanza della fotografia del volto sorridente del paziente è spesso sottovalutata, ma è la chiave di volta per un corretto progetto, in particolare in casi ad alta valenza estetica.
È attraverso la fotografia dell’intero volto durante il sorriso che è possibile valutare la dimensione e la forma degli elementi dentari, l’inclinazione degli assi, i rapporti con la linea del labbro inferiore, cioè quei “fondamentali” dell’analisi estetica dento-labiale su cui è possibile agire.
Il clinico ha raccolto una serie di informazioni durante la visita, relative al chief complaint della paziente e all’esame obiettivo, da cui si ricavano le indicazioni per l’odontotecnico.
In laboratorio si procede a realizzare un wax-up secondo le indicazioni cliniche, tenendo ben presente le fotografie della paziente.
Nonostante l’analisi del progetto e la discussione con la paziente, è stato necessario apportare alcune modifiche al provvisorio per ottimizzarne l’integrazione estetica.
La scelta a questo punto è stata tra una ceramica feldspatica rinforzata (come il disilicato di litio) e una ceramica policristallina (come la zirconia); il disilicato di litio è risultato la scelta ottimale per restauri singoli nel settore frontale.
È stato scelto il disilicato di litio, un materiale che presenta molti vantaggi: ottima traslucenza, possibilità di realizzare sia corone sia faccette, mordenzabilità e buona resistenza alla flessione.
Il disilicato di litio può essere lavorato sia con la tecnica di termopressatura sia con la tecnica CAD-CAM; nel caso presentato è stato scelto di utilizzare del disilicato termopressato.
L’impronta dei provvisori è utile per riportare in articolatore le modifiche apportate ai provvisorii anche da un punto di vista estetico e funzionale.
La cementazione è una fase delicata: una corretta cementazione influenza direttamente la resistenza meccanica del restauro e la sua longevità.
È fondamentale mordenzare e silanizzare la superficie interna del disilicato per poter sviluppare un legame chimico tra cemento resinoso e ceramica, e trattare la superficie dentale per ottenere un legame chimico tra smalto/dentina e cemento resinoso.
Il caso clinico presentato ha mostrato la possibilità di riabilitare il sorriso di una paziente con dei restauri metal-free.
Data l’alta valenza estetica della riabilitazione e l’esigenza di avere restauri singoli parziali e totali realizzati con lo stesso materiale, il disilicato di litio si è dimostrato la scelta ideale, mostrando un’ottima integrazione.
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