La seconda vertebra cervicale, nota anche come epistrofeo o C2, è una struttura ossea fondamentale situata nella parte superiore della colonna vertebrale, subito sotto l'atlante (C1). La sua caratteristica distintiva è il dente dell'epistrofeo (processo odontoide), un perno osseo che permette la rotazione della testa.
Le fratture del dente dell'epistrofeo colpiscono gli anziani molto più spesso dei giovani e, sfortunatamente, sono relativamente comuni. Queste fratture possono coinvolgere il corpo vertebrale, i processi trasversi, le lamine, i peduncoli o le masse laterali.
Lo schema di classificazione più comune per le fratture di C2, lo schema di Anderson e D’Alonzo, si basa sulla posizione della linea di frattura all’interno del processo odontoide o del corpo di C2. In questo schema, le fratture:
Tipo I: frattura da avulsione dell’apice dell’odontoide, al di sopra del legamento trasverso di C1. Le fratture di tipo I sono un’avulsione del legamento alare e sono generalmente stabili. Tipo I (apice): lesione stabile. L’immobilizzazione del colletto cervicale per la gestione sintomatica è di solito sufficiente.
Tipo II: frattura trasversa o obliqua attraverso la base dell’odontoide (collo), con almeno un’estremità della linea di frattura situata al di sotto del legamento trasverso. Le fratture di tipo II sono il tipo più comune di fratture odontoidee e sono più spesso soggette a non unione, specialmente nei pazienti di età superiore ai 50 anni quando lo spostamento è maggiore di 5 mm. Tipo II (base/collo): presenta un alto rischio di mancata consolidazione a causa della vascolarizzazione precaria e delle sollecitazioni biomeccaniche a livello della base dell’odontoide.
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Tipo III: frattura che attraversa il corpo di C2, estendendosi al di sotto della base dell’odontoide. Le fratture di tipo III si estendono nel corpo vertebrale C2. Questo tipo di frattura può essere meccanicamente instabile ma di solito guarisce bene con l’immobilizzazione. Tipo III (corpo di C2): lesione più stabile per l’ampia superficie di osso spongioso. Come tale, il trattamento di solito comporta l’immobilizzazione cervicale in un’ortesi cervicale rigida o in un halovest per 12 settimane e la maggior parte dei pazienti guarisce con l’unione ossea.
Le fratture dei peduncoli C2 (note anche come spondilolistesi traumatica o fratture del boia) sono spesso classificate in base al meccanismo di lesione. Sono classificate in base al meccanismo di insorgenza.
In queste classificazioni la flessione (tipo III) e la flessione-distrazione (tipo IIa) sono spesso instabili e richiedono una fissazione chirurgica, in particolare lesioni di tipo IIa con distrazione maggiore di 4 mm e/o maggiore di 11 gradi di angolazione. Sono instabili e vanno trattate chirurgicamente.
Queste lesioni possono essere associate a scivolamento di una vertebra sull’altra e causano compressione midollare con deficit neurologici. Spesso una retropulsione del muro posteriore verso il midollo causa compressione midollare e compaiono deficit neurologici.
Il quadro clinico di una frattura della seconda vertebra cervicale può variare da un lieve dolore localizzato a quadri neurologici catastrofici. Il percorso diagnostico inizia con un'attenta valutazione clinica in regime di emergenza. Esame obiettivo: il medico valuta la sensibilità, la forza muscolare e i riflessi.
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Radiografia del rachide cervicale: comprende proiezioni antero-posteriori, laterali e la proiezione "a bocca aperta" (trans-orale) per visualizzare specificamente l'epistrofeo. Tomografia Computerizzata (TC): è l'esame d'elezione (gold standard) per la diagnosi delle fratture di C2. Con la Risonanza Magnetica Nucleare si valutano le strutture molli e la compressione midollare.
Dal punto di vista biomeccanico, l'epistrofeo funge da ponte tra la base del cranio e la colonna cervicale inferiore. La dinamica dell'incidente gioca un ruolo cruciale nel determinare il tipo di frattura e il grado di instabilità.
Le fratture del dente dell'epistrofeo soggette in prima istanza a trattamento chirurgico sono le seguenti: pazienti con fratture del dente ed età superiore ai 50 anni; fratture di tipo II o III secondo la classificazione di Anderson D'Alonzo con dislocazione del moncone fratturativo superiore ai 5 mm; rottura del legamento trasverso.
Tra queste le fratture trattabili attraverso il posizionamento di una vite odontoidea devono avere le seguenti caratteristiche: fratture di tipo II riducibili; fratture di tipo III con coinvolgimento della porzione alta del corpo di C2; fratture chirurgiche in cui il legamento trasverso sia integro (se lesionato si rende necessario effettuare un trattamento chirurgico per via posteriore C1-C2).
Ad esempio, alcune caratteristiche dell'habitus del corpo, come il torace, possono rendere impossibile il posizionamento della vite odontoidea anteriore. In questo caso clinico vengono illustrati i principi di gestione e trattamento delle fratture del dente dell'epistrofeo. Nello specifico verrà posto l'accento su quali fratture sono meritevoli di trattamento chirurgico e quali fra queste possono essere gestite attraverso il posizionamento di una vite odontoidea.
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Le fratture che possono essere trattate con il posizionamento di una vite odontoidea sono tipicamente fratture di tipo II riducibili e alcune fratture di tipo III con coinvolgimento della porzione alta del corpo di C2, a condizione che il legamento trasverso sia integro. La vite odontoidea offre il vantaggio di stabilizzare il moncone fratturativo preservando il movimento atlanto-assiale.
Se il legamento trasverso è lesionato, si rende necessario effettuare un trattamento chirurgico per via posteriore C1-C2. L’artrodesi cervicale posteriore prevede la fusione di C1 e C2 (o C2 e C3) tramite l'uso di placche, viti e innesti ossei. L'approccio posteriore con barre e viti peduncolari può essere eseguito per via posteriore o anteriore a seconda del caso.
Halovest: un dispositivo più invasivo che prevede un cerchio metallico fissato al cranio tramite viti, collegato a un corpetto. L’immobilizzazione cervicale in ortesi rigida o halovest per 12 settimane è spesso il trattamento per le fratture di tipo III che guariscono bene con l’immobilizzazione.
La prognosi per le "altre fratture" di C2 è generalmente favorevole se la diagnosi è tempestiva e il trattamento appropriato. Se è presente un danno midollare iniziale, il recupero dipende dall'entità della lesione. Possono comparire deficit neurologici anche importanti; la compromissione neurologica pre-operatoria influisce sull'outcome post-operatorio.
La frattura di tipo II presenta un alto rischio di mancata consolidazione a causa della vascolarizzazione precaria e delle sollecitazioni biomeccaniche a livello della base dell'odontoide. La frattura di tipo III è spesso più stabile per l'ampia superficie di osso spongioso e guarisce più facilmente con l'immobilizzazione.
Quando si scelgono le strategie terapeutiche per le fratture odontoidee di tipo II, il chirurgo deve considerare l’integrità del legamento trasversale, l’età e l’orientamento della frattura, lo spostamento e/o l’angolazione del processo fratturato e fattori specifici del paziente come le comorbidità mediche e il corpo habitus.
Ad esempio, alcune caratteristiche dell’habitus del corpo, come il torace, possono rendere impossibile il posizionamento della vite odontoidea anteriore. In presenza di una lesione instabile e di compromissione neurologica è preferibile l’opzione chirurgica, mentre se lo scivolamento è minimo non vi sono deficit e i pazienti possono essere gestiti conservativamente.
Le fratture del dente dell'epistrofeo soggette in prima istanza a trattamento chirurgico includono pazienti con fratture del dente ed età superiore ai 50 anni, fratture di tipo II o III con dislocazione del moncone fratturativo superiore ai 5 mm e rottura del legamento trasverso. Il caso illustrato è quello di una frattura di tipo III, con dislocazione superiore ai 5 mm in uomo di 65 anni.
La maggior parte dei pazienti trattati chirurgicamente viene dimessa dopo pochi giorni, salvo complicazioni o necessità di monitoraggio neurologico più prolungato. Se il danno midollare è presente, il decorso può essere più lungo e la prognosi dipende dall'entità dei deficit pre-operatori.
La TC è l'esame d'elezione per la valutazione delle fratture di C2; la RM è utile per valutare il midollo spinale e i legamenti. Numerosi lavori recenti e recensioni forniscono aggiornamenti sui concetti attuali del trattamento delle fratture traumatiche di C2 e sulle varianti embryologiche e anatomiche dell'odontoide.
| Esame | Utilità |
|---|---|
| Radiografia (proiezione trans-orale) | Visualizzazione iniziale dell'odontoide |
| TC | Gold standard per diagnosi e planning chirurgico |
| RM | Valutazione midollo e legamenti |
Riferimenti recenti includono: Nouri A et al., McDermott M et al., Lee S et al., Mathkour M et al., O’Brien WT Sr et al., Prabhat AM et al., Offiah CE et al., Utz M et al. che esaminano classificazioni, gestione e imaging delle fratture odontoidee.
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