L'epistrofeo è una vertebra del tutto particolare; essa, infatti, presenta un corpo vertebrale di piccole dimensioni, da cui trae origine, sul lato superiore, una prominenza chiamata dente, la quale risulta assente in tutte le altre vertebre della colonna vertebrale. Grazie al dente, funge da perno di rotazione per il sovrastante atlante (o prima vertebra cervicale). Unita all'atlante (prima vertebra cervicale) tramite l'articolazione atlo-epistrofeica, l'epistrofeo è situato in una zona di transizione critica tra il cranio e la colonna cervicale inferiore.
La frattura della seconda vertebra cervicale, nota anche come frattura dell'epistrofeo o C2, rappresenta una lesione traumatica di estrema rilevanza clinica. Le cause principali di una frattura della seconda vertebra cervicale sono quasi sempre riconducibili a traumi ad alta energia. Incidenti stradali: rappresentano la causa più comune. Cadute accidentali: particolarmente rilevanti negli anziani.
Sono classificate in base al meccanismo di insorgenza. Possono essere classificate in diversi tipi. Il tipo I, che raggruppa tutte le fratture a carico dell'apice del dente dell'epistrofeo. Il tipo II, in cui rientrano tutte le fratture a carico della base del dente dell'epistrofeo. La frattura dell'epistrofeo di tipo III, che riunisce tutte le fratture a carico del corpo vertebrale dell'epistrofeo. Le fratture vertebrali hanno una incidenza di circa 64 casi per 100 mila abitanti per anno e circa 4 casi su 100 mila presentano un danno alla motilità degli arti inferiori.
Il trattamento dipende essenzialmente dalla stabilità della frattura e dalla presenza di deficit neurologici. Le fratture mieliche o amileiche: le fratture mieliche sono quelle in cui è presente una lesione neurologica (paralisi) che può essere completa o incompleta. Una lesione completa è caratterizzata dalla assenza di qualsiasi movimento o sensibilità al disotto del livello di frattura, tale lesione nella maggior parte dei casi è irreversibile. Una frattura con danno neurologico incompleto è caratterizzata dalla presenza di alcuni movimenti o aree di sensibilità conservati. In questo caso la lesione appare a prognosi molto favorevole per quanto riguarda un possibile recupero del movimento.
I sintomi di una frattura della seconda vertebra cervicale possono variare drasticamente a seconda della stabilità della frattura e dell'eventuale coinvolgimento del sistema nervoso. Il sintomo cardine è la cervicalgia, ovvero un dolore intenso e localizzato nella parte alta del collo, spesso descritto come una sensazione di instabilità o la percezione che la testa non sia correttamente sostenuta. In caso di compressione midollare, compaiono deficit neurologici.
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Il percorso diagnostico inizia con una valutazione clinica d'urgenza, seguendo i protocolli di stabilizzazione del trauma. Radiografia del rachide cervicale: spesso eseguita con proiezioni specifiche (come la proiezione trans-orale a bocca aperta) per visualizzare il dente dell'epistrofeo. Tomografia Computerizzata (TC): è il "gold standard" per la diagnosi. Risonanza Magnetica (RM): indispensabile se si sospetta una lesione dei legamenti, dei dischi intervertebrali o, soprattutto, del midollo spinale. Importante e'la valutazione della risonanza per analizzare l'integrità o meno del legamento traverso dell'atlante. Ciò e'fondamentale poiché, in caso di indicazione chirurgica, la mancata integrità di tale legamento rende l'avvitamento anteriore controindicato e bisogna procedere con un fissaggio C1-C2.
Se la frattura è una tipo I o una tipo III probabilmente è sufficiente una immobilizzazione con collare Filadelfia per 3 mesi. Se vi è uno spostamento inferiore a 5 mm, se la clinica è negativa, se la risonanza magnetica esclude lesioni a carico del legamento trasverso, solitamente la soluzione migliore è attendere. Si dovrà utilizzare un collare Philadelphia e si potrà fare una verifica TC (studio dell'osso e ricostruzione laterale / coronale / assiale) a 45 e 90 gg dal trauma. Raramente si osserva dopo così poco tempo un'evidenza radiologica di calcificazione. Ci vogliono almeno un paio di mesi ma spesso di più. Diversamente si dovrà considerare una soluzione chirurgica.
Halo-Vest (Halo-Gilet): un dispositivo più invasivo che prevede un cerchio metallico fissato al cranio tramite viti, collegato a un corpetto. Se è una tipo I o tipo III probabilmente è sufficiente una immobilizzazione con collare Filadelfia per 3 mesi.
La chirurgia è necessaria in caso di instabilità, scomposizione significativa o fallimento del trattamento conservativo. Sono instabili e vanno trattate chirurgicamente. L'opzione chirurgica è preferibile in presenza di una compromissione neurologica pre-operatoria. La scelta del trattamento delle fratture e lussazioni del rachide è legata a numerosi fattori: il tipo di frattura e quindi la sua stabilità, la presenza di un danno neurologico, la gravità delle lesioni viscerali associate, l’età del paziente.
Avvitamento anteriore diretto del dente: consiste nell’approcciare la colonna vertebrale cervicale dal davanti con una piccola incisione del collo passando quindi posteriormente alla faringe. È indicato, se il legamento trasverso è competente e la frattura è favorevole. L'intervento consiste nell’avvitamento del dente dell'epistrofeo per via anteriore con due viti di riduzione della frattura nei casi con dislocazione del frammento all’interno del canale spinale contro il midollo spinale.
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Artrodesi C1-C2 (fusione posteriore): eseguito per via posteriore o anteriore, approccio posteriore con barre e viti peduncolari o con due barre fissate alle viti in distrazione. Un'opzione è la fusione occipito-cervicale con un sistema di viti e barre posizionate a livello della seconda, terza e quarta vertebra cervicale e dell’osso occipitale. Possono essere usate diverse tecniche possibili. Questi interventi possono essere miniinvasivi o standard a seconda del caso e della tecnica scelta.
Il Paziente è stato sottoposto al posizionamento di due viti di riduzione della frattura. Si è proceduti con una tecnica definita “avvitamento del dente dell'epistrofeo per via anteriore”. Il Paziente è stato sottoposto alla riduzione chirurgica della lussazione sotto guida radioscopica e a successiva stabilizzazione vertebrale con approccio posteriore mediante viti trans-articolari e barre laterali in titanio. La Figura D mostra la proiezione sagittale della TC post-operatoria in cui si apprezzano le viti in sede. Le Figure E e F mostrano l’esito post-operatorio in proiezione coronale e sagittale al controllo TC.
Nelle persone giovani con fratture composte, il tasso di guarigione è molto alto, con un ritorno quasi completo alle attività quotidiane entro 4-6 mesi. Raramente si osserva dopo così poco tempo un'evidenza radiologica di calcificazione. Ci vogliono almeno un paio di mesi ma spesso di più. Il rischio principale a lungo termine è la "pseudoartrosi", ovvero la mancata fusione dell'osso, che può causare dolore cronico e instabilità persistente, richiedendo un secondo intervento chirurgico. Il paziente non deve essere mosso da personale non addestrato, poiché movimenti errati potrebbero causare una lesione midollare irreversibile.
Se vi è uno spostamento inferiore a 5 mm, la clinica è negativa e la RM esclude lesioni al legamento trasverso, solitamente la soluzione migliore è attendere con collare Philadelphia e verifiche TC a 45 e 90 giorni dal trauma. In realtà la prima TC viene fatta per assicurarsi che i monconi della frattura non si siano spostati. Raramente si osserva dopo così poco tempo un'evidenza radiologica di calcificazione. Ci vogliono almeno un paio di mesi ma spesso di più.
Importante è la valutazione della risonanza per analizzare l'integrità o meno del legamento traverso dell'atlante. Ciò è fondamentale poiché, in caso di indicazione chirurgica, la mancata integrità di tale legamento rende l'avvitamento anteriore controindicato e bisogna procedere con un fissaggio C1-C2, da eseguire con diverse tecniche possibili.
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Se compare formicolio o alterazione della sensibilità (ad esempio formicolio al mignolo), è fondamentale segnalarlo allo specialista e approfondire con RM per escludere lesioni neurologiche o compressione radicolare. In caso di compromissione neurologica pre-operatoria o peggioramento clinico, la scelta chirurgica diventa prioritaria.
| Situazione | Trattamento consigliato |
|---|---|
| Frattura tipo I o III, spostamento < 5 mm, legamento traverso intatto, clinica negativa | Collare Philadelphia, TC controllo a 45 e 90 gg |
| Frattura tipo II composta con legamento traverso intatto | Valutazione per avvitamento anteriore del dente |
| Frattura scomposta, instabile o legamento traverso lesionato | Artrodesi C1-C2 o fusione occipito-cervicale (approccio posteriore) |
| Compromissione neurologica o compressione midollare | Trattamento chirurgico urgente |
Fondamentale è inquadrare correttamente la frattura. Per prendere una decisione è fondamentale valutare attentamente la documentazione radiologica. Indispensabile una valutazione diretta e la discussione con lo specialista che segue il caso.
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