L’incisivo laterale superiore è, dopo i premolari, tra i denti più frequentemente assenti per agenesia, e si trova nella zona di maggior valore estetico. Lo scopo di questo lavoro è analizzare, mediante una revisione della letteratura, quali siano i parametri estetici e funzionali da considerare nei casi di agenesia degli incisivi laterali superiori e descrivere i principali orientamenti terapeutici con le relative indicazioni e i protocolli terapeutici.
Molte sono le teorie che descrivono l’eziologia di queste anomalie dentali: Mostowska A et al. (2006) indicano, durante la fase di proliferazione e di ispessimento dello strato ectodermico, un’alterazione dello stato di maturazione delle cellule responsabili della maturazione delle gemme dentali. Vi sono poi cause ambientali quali traumi, fratture, procedure chirurgiche o estrazioni degli elementi dentari che devono essere incluse nelle cause di agenesia.
Recenti studi di genetica hanno evidenziato come esista un coinvolgimento, in questa alterazione dentale, di un gran numero di geni identificati nel genoma umano quali: MSX1, PAX9, AXIN2, alterazioni che sono riscontrabili allo stesso tempo con altri tipi di anomalie dentali quali quelle di posizione o forma o altre anomalie cranio-maxillofaciali. Questo tipo di anomalia dentale può altresì verificarsi spontaneamente, in assenza di una storia ereditaria, o manifestarsi in diversi stati patologici; infatti più di 60 sindromi classificate nell’On-line Mendelian Inheritance in Man (OMIM) sono associate con le anomalie dentali di numero e sviluppo.
L’agenesia più frequente è quella dei terzi molari seguita dai secondi premolari superiori, da quella degli incisivi laterali; la prevalenza di agenesia degli incisivi laterali superiori varia globalmente tra l’1 e il 3% e l’incidenza tra lo 0,52% e l’8,4%. La diagnosi di agenesia può essere casuale durante una normale visita odontoiatrica di controllo, manifestandosi da un punto di vista clinico come un semplice spazio edentulo che non viene riempito dall’eruzione del dente permanente, oppure dalla permanenza in arcata di uno o più elementi dentari decidui oltre il normale periodo fisiologico di esfoliazione.
Le agenesie possono causare problematiche ortognatodontiche come l’alterazione dell’intercuspidazione, la modificazione delle basi ossee e dei loro rapporti reciproci, la gestione degli spazi in eccesso, lo spostamento delle linee mediali dentali e problematiche estetiche a livello anteriore. La presenza dell’agenesia degli incisivi laterali è spesso associata a un aspetto del sorriso poco armonioso, soprattutto quando i canini, più grandi e appuntiti, si trovano accanto agli incisivi centrali creando un effetto disarmonico.
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La pianificazione del trattamento dei pazienti con agenesie degli incisivi laterali spesso risulta problematica e difficile a seconda del caso in considerazione; pertanto, per produrre risultati estetici più prevedibili è importante scegliere il trattamento che meglio si addice alla diagnosi iniziale e al timing dell’intervento. È necessario considerare diversi fattori: la quantità di spazio, l’età del soggetto, il tipo di malocclusione, le condizioni dei denti adiacenti, il colore e la forma del canino, la disponibilità ossea e le aspettative del paziente.
Dopo la valutazione clinica e radiografica, per lo studio diagnostico del soggetto è obbligatoria un’accurata analisi dei modelli studio. La diagnosi radiografica tramite ortopantomografia e la valutazione tridimensionale del volume osseo con CBCT sono fondamentali per pianificare eventuali inserimenti implantari. Nell’operare una scelta terapeutica, si devono tenere in considerazione non solo le variabili legate al paziente (età, grado di cooperazione, presenza di eventuali quadri di malocclusione) ma anche le sue aspettative.
L’approccio dovrà pertanto essere multidisciplinare, di collaborazione professionale tra l’ortodonzista, il restauratore, il protesista, l’implantologo e il parodontologo. Il trattamento elettivo dovrebbe rappresentare l’opzione più conservativa, che soddisfi sia l’estetica del paziente sia i requisiti funzionali.
È possibile un approccio di tipo conservativo, con modellazione in resina composita degli elementi decidui, sebbene di breve durata. La coronoplastica serve a camuffare da laterale il canino mesializzato e da canino il primo premolare; le contenzioni servono a prevenire la riapertura di piccoli spazi, solitamente asimmetrici e mal gestibili protesicamente.
L’ortodonzia sposta il canino al posto del laterale, rimodellandolo, e chiude lo spazio. Dove è fattibile è spesso la scelta più conservativa: evita una protesi a vita ed è favorevole sul piano parodontale. Robertsson et al. affermano che la sostituzione del canino è indicata in pazienti con specifici criteri dentofacciali (seconda classe senza affollamento inferiore; prima classe con grave affollamento; protrusione con estrazioni in arcata inferiore; presenza di elementi con corretta inclinazione e assenza di spazi; denti anteriori superiori gravemente protrusi).
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Il colore e la forma del canino sono importanti fattori da considerare: infatti canino e laterali si differenziano per dimensione, superfici, colore e traslucenza. È necessaria quindi una riduzione delle dimensioni del canino che, privato della quantità di smalto, comincerà a mostrare la dentina più scura e opaca. La procedura deve essere conservativa poiché possono esserci reazioni pulpari e sensibilità al caldo e al freddo, prevenibili con adeguate precauzioni.
Il trattamento ortodontico di chiusura degli spazi prevede il corretto posizionamento dei brackets; se il margine del canino è troppo in alto è suggeribile procedere all’estrusione ortodontica dell’elemento e conseguentemente alla riduzione della superficie occlusale e alla corretta inclinazione dell’elemento stesso. È consigliabile utilizzare una placca di contenzione, a fine cura, per garantire il mantenimento del risultato e per evitare recidive ortodontiche.
Quando l’occlusione, il profilo o i rapporti dentali non rendono indicata la chiusura, si mantiene lo spazio e si sostituisce il dente con un impianto oppure, in casi selezionati, un ponte adesivo a minima invasività. Lo scopo dell’apertura degli spazi è mantenere o stabilire la prima classe di Angle, riabilitando protesicamente il sito agenetico che si è creato dopo la terapia ortodontica.
Effettuando l’apertura dello spazio tramite terapia ortodontica, l’ortodontista tenta di ridistribuire lo spazio disponibile prodotto dai diastemi e dall’eruzione ectopica del canino. La letteratura indica che, nei casi di apertura ortodontica degli spazi, è critico individuare lo spazio necessario per sostituire l’incisivo laterale superiore; secondo diversi studi il range varia tra 5 e 7 mm. Il metodo per definire lo spazio può essere basato sulla Golden Proportion, sulla misurazione del laterale controlaterale o sulla formula di Bolton.
Dunque, per la riabilitazione di tipo implantare dei soggetti giovani è auspicabile attendere il completamento della crescita delle ossa facciali e dell’eruzione degli elementi permanenti. Dunque la terapia implantare può essere effettuata con pieno successo solo a crescita ultimata e al termine di un trattamento ortodontico razionale.
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Le opzioni protesiche attualmente prese in considerazione sono la protesi fissa parziale di tipo convenzionale o cementata con resina, la protesi parziale rimovibile e i ponti adesivi come il Maryland per soluzioni minimamente invasive. Il Maryland è una soluzione estetica e conservativa che prevede l’ancoraggio di un dente artificiale ai denti adiacenti tramite una piccola aletta nascosta, senza necessità di un impianto.
Si può decidere di ricorrere all’autotrapianto di un premolare permanente, estratto in genere per motivi ortodontici, nella sede interessata dall’agenesia. L’autotrapianto può essere una scelta valida in pazienti giovani con denti idonei disponibili.
Alcune problematiche associate al trattamento ortodontico includono lo sviluppo di recessioni gengivali, la formazione di lesioni cariose intorno alle superfici dei denti che vanno incontro a terapia ortodontica e la tendenza dell’arcata a ritornare verso la forma di pretrattamento. Evitare movimenti intrusivi o perlomeno assicurare stabilità dei denti frontali tramite contenzione fissa è fondamentale per prevenire l’infra-occlusione dell’impianto.
La presenza di recessioni gengivali, mobilità dentale o problemi parodontali deve essere considerata con attenzione prima di iniziare un trattamento ortodontico, perché i movimenti dentali devono rispettare la stabilità dei tessuti.
Francesco, di anni 27, giunge alla nostra osservazione con apparecchio ortodontico metallico fisso già posizionato. All’esame clinico il paziente presentava agenesia del 22, rapporti molari e canini di II classe bilateralmente, deep bite e diastemi multipli. Dopo aver completato la parte ortodontica, si esegue una CBCT del mascellare superiore per la valutazione tridimensionale del volume osseo e per pianificare l’inserimento implantare.
A distanza di sei mesi si è stato effettuato il secondo tempo chirurgico con contestuale innesto di tessuto connettivo con tecnica a busta, ed è stata posizionata la vite di guarigione. Dopo un mese circa, è stata presa l’impronta per il provvisorio e iniziato il condizionamento dei tessuti, per valutare l’estetica e pianificare il risultato finale con il mockup. Il caso è stato finalizzato superiormente con delle faccette in disilicato di litio stratificate (elementi 14-13-12-11-21-23) e una corona in zirconia stratificata, avvitata sul 22.
Questo esempio dimostra come il trattamento dell’agenesia degli incisivi laterali richieda sempre un’attenta valutazione multidisciplinare ortodontica, parodontale, protesica e implantare (protesicamente guidata) al fine di ottenere un risultato estetico e funzionale soddisfacente.
Dopo la correzione ortodontica è quasi sempre prevista una fase di contenzione. Questo passaggio è fondamentale perché i denti tendono naturalmente a muoversi nel tempo. Le contenzioni servono a prevenire la riapertura di piccoli spazi, solitamente asimmetrici e mal gestibili protesicamente. È consigliabile l’uso di contenzione fissa per prevenire l’infra-occlusione degli impianti e per assicurare stabilità dei denti frontali.
Per la terapia implantare nei pazienti giovani è preferibile attendere il completamento della crescita; per questo motivo la pianificazione temporale deve tenere conto dell’età e della maturazione scheletrica del paziente.
| Opzione | Indicazioni | Pro | Contro |
|---|---|---|---|
| Conservativa (resina su decidui) | Soluzione temporanea, pazienti giovani | Minimamente invasiva, rapida | Breve durata |
| Chiusura ortodontica + rimodellamento canino | Canini adatti, criteri dentofacciali favorevoli | Conservativa, buona stabilità parodontale | Necessità di rimodellamento, rischio sensibilità |
| Apertura ortodontica + impianto/protesi | Eccesso di spazio, differenze cromatiche, malocclusione sfavorevole | Estetica molto naturale, indipendenza dagli elementi adiacenti | Richiede crescita completata, possibili innesti ossei |
| Ponte adesivo (Maryland) | Alternative implantari o in caso di fallimento impianto | Minimamente invasivo, rapido | Stabilità a lungo termine variabile |
| Autotrapianto | Premolari disponibili, pazienti giovani | Soluzione biologica | Richiede esperienza e selezione accurata |
Il trattamento dell’agenesia degli incisivi laterali richiede una stretta collaborazione tra ortodontisti, protesisti e implantologi. La scelta del piano di trattamento per l’agenesia degli incisivi laterali superiori deve essere condotta con un approccio multidisciplinare che preveda la collaborazione di ortodontista, protesista e implantologo. Le informazioni presenti nei materiali divulgativi hanno finalità informative e non sostituiscono la visita odontoiatrica né il confronto diretto con un professionista.
In definitiva, l’attenzione al timing, alla selezione del paziente, alla valutazione tridimensionale dei tessuti molli e duri e all’adozione di soluzioni personalizzate permettono di ottenere risultati estetici e funzionali soddisfacenti.
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