La mancata eruzione di un dente permanente rappresenta un problema ortodontico abbastanza frequente. I canini inclusi si trovano molto più frequentemente nell’arcata superiore che in quella inferiore (rapporto 20:1). Inferiormente il canino incluso generalmente si trova sulla superficie vestibolare della mandibola (di rado lingualmente). L’esposizione chirurgica e la successiva trazione ortodontica possono normalmente riuscire a portare in arcata il canino incluso. Il processo di dislocamento e il trauma conseguente all’esposizione chirurgica variano la prognosi, che in genere è tanto peggiore quanto dislocamento e trauma chirurgico sono maggiori.
Tra gli obiettivi principali di un trattamento ortodontico ci sono il miglioramento dell’estetica del viso e del sorriso, oltre a quello di migliorare la funzione masticatoria. Raggiungere questi obiettivi è auspicabile, anche se non sempre è possibile avere i denti allineati in maniera naturale e armonica. I canini superiori inclusi appaiono spesso come una sfida contro questo obiettivo, ma svolgono un ruolo importante nel raggiungere una buona estetica del viso e del sorriso, data la loro posizione strategica a livello delle bozze canine, che supportano sia una parte della guancia che il labbro superiore.
Quando il canino è correttamente allineato e di buona forma e dimensione, raggiungono ottime proporzioni dei denti anteriori e correttelinee del sorriso. I canini sono il secondo caso più frequente di denti inclusi tra tutti i denti, subito dopo l’inclusione del terzo molare. In generale, l’inclusione ha prevalenza stimata tra l’1% e il 4%, con i canini superiori inclusi che colpiscono circa il 2% della popolazione e sono due volte più comuni nelle femmine che nei maschi. L’incidenza dell’inclusione canina è doppia nel mascellare superiore rispetto alla mandibola, e tra i pazienti con canini superiori inclusi l’8% ha inclusioni bilaterali. Circa due terzi dei canini inclusi hanno una posizione palatale, mentre circa un terzo coinvolge la parte vestibolare.
Dal punto di vista eziologico, la teoria della guida di fuoriuscita suggerisce che i canini seguano il movimento eruttivo lungo un lato della radice dell’incisivo laterale come guida. Se la radice degli incisivi laterali è assente o malformata, i canini potrebbero non erompere spontaneamente. La teoria genetica attribuisce ai fattori genetici la principale causa di dislocazione palatale, mentre i fattori locali includono una mancanza di spazio, disarmonie dento-alveolari e ostacoli lungo il percorso di fuoriuscita (ad es. agenesie, denti supernumerari, cisti).
Nell sospetto di inclusione, la diagnosi si basa su anamnesi, esame clinico approfondito e radiografie mirate. L’anamnesi cerca predisponenti come ereditarietà, disendocrinie, malattie metaboliche od infettive; l’età e la velocità di eruzione sono cruciali. L’esame obiettivo mostra spesso assenza del permanente in arcata e possibile preservazione del deciduo, migrazione di denti adiacenti e la bozza canina palpabile intorno ai 10 anni. Le radiografie principali includono l’ortopantomografia (OPT), utile per una visione generale ma limitata in localizzazione tridimensionale, e la tomografia computerizzata (TC) tradizionale o CBCT.
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L’OPT permette di valutare numero di denti, allineamento, patologie e la relazione tra denti e strutture circostanti; tuttavia distorsioni e sovrapposizioni limitano l’attendibilità per la localizzazione precisa. La CBCT offre posizionamento tridimensionale accurato dell’elemento incluso e dei rapporti con strutture circostanti, con dose radiologica sensibilmente inferiore rispetto alla TC tradizionale. La TC tradizionale consente valutazioni dettagliate ma comporta dose maggiore e costi, riservati a casi complessi. In età pediatrica la CBCT è preferita quando si sospetta inclusione, per pianificare con precisione l’intervento e minimizzare i rischi (riassorbimenti radicolari, cisti, danni parodontali).
Il trattamento dell’inclusione del canino superiore è complesso e dipende da età, spazio disponibile, prognosi, condizioni cliniche e collaborazione del paziente. Le principali opzioni includono:
L’approccio di esposizione e trazione può essere eseguito tramite diverse tecniche chirurgiche: APICAL POSITIONED FLAP (APF), PRE-ORTHODONTIC UNCOVERING (POU), CLOSED ERUPTION TECHNIQUE FLAP (CEFT) e altre varianti, ognuna adatta a specifiche posizioni dell’elemento incluso (vestibolare, palatale, alto nel processo alveolare). L’obiettivo è consentire l’esposizione della corona o parte di essa per l’adesione di un bottoncino o attacco ortodontico e iniziare la trazione. In alcuni casi, si opta per una semplice gengivectomia o un’esposizione “a cielo chiuso” con trazione immediata.
Il successo della terapia dipende dalla possibilità di mantenere spazio adeguato, controllare la posizione dell’elemento incluso durante la fase di crescita e ridurre al minimo i rischi di riassorbimento radicolare degli incisivi adiacenti o di formazione di cisti follicolari. Una forte comunicazione tra ortodontista e chirurgo è essenziale per scegliere l’intervento più adeguato. Spesso, la strategia prevede controllo precoce dall’età di 7 anni per intercettare tempestivamente eventuali problemi.
Il tempo totale di trattamento per riportare il canino nell’arcata può variare notevolmente a seconda della complessità: in linea di massima si può prevedere circa 12 mesi, ma casi particolari possono richiedere molto di più, soprattutto se la dislocazione è avanzata o se l’inclusione è palatale ad alta posizione. Nei casi di inclusione palatale ad alta posizione, la durata è influenzata dalla distanza verticale dall’occlusale; se la punta del canino dista meno di 14 mm dal piano occlusale, il trattamento può durare in media circa 24 mesi, potendo superare i 30 mesi con una dislocazione maggiore.
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In presenza di estrazione del canino incluso, la gestione post-operatoria prevede gestione del dolore e dell’infiammazione, riposo, dieta adeguata, igiene orale impeccabile e follow-up regolari. L’intervento in anestesia locale è di norma indolore durante la fase chirurgica; la gestione del dolore post-operatorio dipende dalla complessità dell’intervento e dalla risposta individuale al trattamento analgesico. Il costo della procedura dipende da molte variabili, incluse terapie ortodontiche preparatorie o successive, che possono richiedere mesi o anni di terapia.
Le complicanze comuni includono perdita ossea, lesione della radice adiacente, recessione gengivale, riassorbimenti radicolari, formazione di cisti follicolari e potenziali infezioni. La previsione di risposta è maggiore quando si intercetta precocemente l’inclusione e si pianifica una gestione multidisciplinare. L’esposizione chirurgica mirata all’immissione della trazione ortodontica è spesso preferita se l’elemento si trova in una posizione favorevole per la trazione ed è possibile mantenere le condizioni parodontali adeguate.
Per ridurre la probabilità di rimanere inclusi, è cruciale monitorare l’eruzione dai 7 anni in poi e intervenire non appena si osservano segni precoci di distopia. La localizzazione prognostica tramite settori Lindauer e l’angolazione tra l’asse lungo del canino e la linea di riferimento hanno valore predittivo: superare la linea mediana dell’incisivo laterale aumenta la probabilità di impattamento. Tecniche radiografiche semplici come Clark e la Proiezione di Simpson rimangono utili per valutare se l’inclusione è vestibolare o palatale, ma la CBCT fornisce la migliore definizione anatomica.
L’inclusione del canino superiore richiede un approccio multidisciplinare. La scelta tra recupero chirurgico-ortodontico ed estrazione dipende dall’età, dalla sede dell’inclusione, dallo spazio arcata disponibile e dalla prognosi individuale. L’obiettivo finale è ripristinare una funzione masticatoria efficace e una estetica del sorriso armonica, preservando quanto più tessuto osseo e parodontale possibile. La gestione precoce e la pianificazione accurata, includendo imaging 3D e proposte di trattamento personalizzate, sono elementi chiave per ottenere risultati predicibili e stabili nel tempo.
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