Nel campo della riabilitazione orale complessa e dell’ortodonzia, la “linea verticale” in cefalometria rappresenta un concetto cardine per interpretare le proporzioni cranio-facciali e guidare le scelte terapeutiche sulla Dimensione Verticale di Occlusione (VDO). La gestione della VDO richiede di integrare misurazioni cefalometriche, osservazioni sui tessuti molli e test funzionali, evitando di considerare un singolo valore come “standard d’oro”.
Stiamo essenzialmente risolvendo un puzzle tridimensionale: determinare la separazione ottimale tra il mascellare e la mandibola (Dimensione Verticale) e il loro preciso allineamento anteroposteriore (Relazione Orizzontale. La radiografia cefalometrica, invece, restituisce una vista laterale del visto mettendo in luce la relazione della mascella per ogni lato e il resto delle strutture e dando modo al professionista di definire le linee del tracciato avendo ben chiare le strutture ossee.
Secondo il Glossario dei Termini di Protesi, Dimensione Verticale Occlusale è la distanza tra due punti anatomici o marcati selezionati (di solito uno sulla punta del naso e l'altro sul mento) quando si trova nella posizione intercuspidale massimale. La Dimensione Verticale di Occlusione (VDO) è un parametro adattivo all'interno di un intervallo funzionale per il servizio di protesi completa e ricostruzione dell'arcata completa. VDO è formalmente definita come la distanza verticale tra le mascelle quando i denti (o i bordi occlusali) sono in massima intercuspidazione in occlusione centrica, ed è modificabile adattiva non è un singolo determinante fisso del successo.
Tuttavia, la VDO non può essere determinata in un vuoto. Esiste in un equilibrio dinamico con la Posizione di Riposo Fisiologica (PRP). Posizione di Riposo Fisiologico (PRP): Questa è l'equilibrio posturale abituale della mandibola. Si verifica quando il paziente è in posizione eretta, rilassato e i condili sono in una posizione neutra e non tesa all'interno delle fosse glenoidee. È la "linea di base" del sistema stomatognatico. Distanza Interocclusale (ID): Storicamente conosciuta come Spazio Libero, questo è il gap vitale tra le superfici occludenti quando la mandibola è a riposo.
Perla Clinica: Il successo di qualsiasi intervento protesico si basa su una semplice verità fisiologica: La dimensione verticale della posizione di riposo fisiologico supera tipicamente la dimensione verticale dell'occlusione. Lo spazio libero varia ampiamente (≈1-4 mm, a volte di più), non è sempre stabile e non è strettamente necessario che rientri in un intervallo ristretto per avere successo.
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Dalla cefalometria si ottiene un tracciato cefalometrico che fornisce all’ortodonzista una descrizione morfologica, patologica, fisiologica e anatomica del paziente. Sulla lastra radiografica, possono essere identificati punti di riferimento anatomici che consentono misurazioni angolari e lineari. La teleradiografia è scattata utilizzando un cefalostato, che mantiene la testa del paziente ad una distanza fissa dalla sorgente di raggi X, mantenendo l’ingrandimento costante per ogni radiografia.
I punti anatomici presi in esame dal dentista sono il poiron, che corrisponde al condotto uditivo esterno più alto e il basion che corrisponde al punto di passaggio tra la superficie endocranica e quella esocranica del corpo dell’occipitale e l’orion al punto più basso del bordo esterno della cavità orbitaria che tocca il piano di Francoforte. Un certo numero di punti e piani orizzontali e verticali, sono comunemente usati come riferimenti nella costruzione delle misurazioni e sono correlati tra loro all’interno dell’analisi cefalometrica.
Fin dallo sviluppo della radiologia cefalometrica, numerose analisi sono state proposte per essere d’aiuto nella descrizione di come il paziente differisca dai valori norma, assunti a loro volta da altri studi e anche per poter stabilire un linguaggio comune tra i clinici. Non si tratta di una metodica dignostica moderna nè scevra di errori in quanto le misurazioni possono contenere errori di proiezione a causa della bidimensionalità dell’immagine teleradiografica di una struttura, il cranio, che è tridimensionale. Anche il dentista può sbagliare nel posizionare i punti cefalometrici.
L’analisi cefalometrica può fornire alla’ortodontista molte informazioni cliniche utili. Le misurazioni cefalometriche, danno informazioni circa la relazione tra mascellare e mandibola, esaminano lo spazio verticale ed il profilo dei tessuti molli. Tale analisi delle relazioni dentoscheletriche, consente all’ortodontista di pianificare il trattamento e di determinare il giusto approccio terapeutico.
La scansione 3D del volto è stata valutata applicando l’analisi cefalometrica proposta in questo lavoro basata su 11 punti di repere collocati a livello dei tessuti molli. Utilizzando i punti di repere individuati si sono costruiti i piani PFS (piano passante per N e parallelo al piano assiale di riferimento), PSn (piano passante per sub nasale e parallelo al piano di riferimento), PMe (piano passante per Me e parallelo al piano di riferimento), PIn (piano passante per Sm e parallelo al piano assiale di riferimento). Sulla base del tracciato cosi ottenuto è possibile ottenere valori relativi a dimensioni verticali quali la dimensione verticale superiore (distanza tra i piani PFS e PSN), la dimensione verticale inferiore (distanza tra piano PSn e PMe), la dimensione verticale totale (distanza tra i piani PFS e PMe), la dimensione verticale del labbro superiore (distanza tra i piani PSn e PIn) e dimensione verticale del labbro inferiore (distanza tra i piani PSn e PMe).
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Nel presente studio sono stati inclusi i pazienti che soddisfacevano almeno uno dei seguenti requisiti: affollamento arcata superiore, Overjet>3 mm, Overbite>3mm, Openbite, interposizione linguale, deglutizione atipica, respirazione orale, suzione non nutritiva. Tutti i 30 pazienti (17 femmine e 13 maschi) hanno età compresa tra i 5 e i 12 anni.
In assenza di un "gold standard", utilizziamo un portafoglio di tecniche. Tuttavia, è essenziale riconoscere che molti metodi tradizionali hanno bassi livelli di validità scientifica se usati in isolamento: Deglutizione & Fonetica: Questi rimangono i nostri "test di stress" più preziosi, ma anche essi dovrebbero essere considerati indicatori soggettivi piuttosto che misurazioni oggettive. Il successo risiede nella triangolazione - utilizzare più indicatori a bassa evidenza per trovare un "punto dolce" clinico che superi i test di fonetica, estetica e comfort del paziente.
Quando si sceglie un metodo per stabilire il VDO, sia utilizzando la fonetica, le misurazioni facciali o i registri pre-estrazione, il clinico moderno deve valutare il proprio approccio basandosi su quattro pilastri critici: Accuratezza e Ripetibilità: La misurazione può essere duplicata in modo coerente in più appuntamenti? Adattabilità: La tecnica funziona per i vincoli anatomici specifici del paziente? Efficienza: Il metodo richiede attrezzature eccessivamente complesse o un tempo di seduta eccessivo? Armonia Biologica: Si allinea con l'involucro funzionale esistente del paziente?
Un'altra opzione che Alhajj contempla tanto in presenza di denti quanto nei casi di edentualia è la diagnostica cefalometrica. L'uso di questa nel paziente edentulo è oggetto principale dell'ancor più recente lavoro di Enkling, pubblicato sulla stessa rivista nel marzo 2018. Partendo dagli studi classici di Thompson sulla posizione di riposo della mandibola, negli anni '80 Slavicek definì i parametri cefalometrici della dimensione verticale, misurando l'angolo tra SNA (spina nasale anteriore), Xi (centro del ramo ascendente della mandibola) e D (centro della sinfisi mentoniera). L'Autore calcolò in 49° l'ampiezza media dell'angolo, postulando come tale misura derivasse da pattern di crescita indipendenti dalla dentizione.
Lo stesso parametro può essere verificato nel paziente edentulo con protesi in massima intercuspidazione. Un'alterazione di 1.2° corrisponde ad una differenza interocclusale di 1 mm a livello dei primi premolari. In conclusione, se ne evince che, nonostante le limitazioni sopracitate, la definizione clinica della dimensione verticale risulta generalmente sufficiente. Il confronto cefalometrico è al momento indicato in alcuni casi complessi.
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La Distanza Interocclusale (ID), o spazio libero, cade tipicamente tra 2-4 mm. Mentre l'insegnamento tradizionale suggerisce che invadere questo spazio causi dolore miogenico o accelerata riassorbimento dell'osso, le evidenze moderne suggeriscono che la correlazione non è sempre causale. Invece, uno spazio di parola insufficiente si manifesta più frequentemente come interferenza fonetica e disagio funzionale.
Piuttosto che aderire a una rigida "regola dei 3 mm", il nostro obiettivo è rispettare il involucro neuromuscolare del paziente. Il successo è definito dalla capacità del paziente di adattarsi alla nuova altezza verticale senza interferenze funzionali, indipendentemente dal fatto che la misura finale corrisponda a una media da manuale.
La scansione 3D del volto è stata effettuata con lo scanner Artec 3D modello EVA (Abacus sistemi CAD CAM). Lo scanner 3D funziona a luce strutturata senza contatto e consente di scansionare il volto di un paziente in meno di un minuto. I pazienti sono stati sottoposti a scansione in posizione seduta, con i capelli raccolti in modo da evidenziare il sottogola e le orecchie, e il capo in natural head position (NHP), in quanto questa posizione si è rivelata essere un orientamento del capo nello spazio standardizzato e riproducibile in radiografie successive con una variabilità di 2°.
Tutte le teleradiografie sono state analizzate applicando l’analisi cefalometrica tradizionale comprendente la previsione di crescita. Tutte le fotografie sono state valutate secondo i parametri dell’analisi estetica di Farkas. Tutte le scansioni 3D del volto sono state analizzate utilizzando l’analisi cefalometrica proposta in questo studio basata sull’identificazione di 11 punti di repere. Non esistono differenze statisticamente significative tra i valori ottenuti dall’analisi cefalometrica effettuata su teleradiografie latero-laterali a tempo 0 e a 12 mesi di osservazione.
Per quanto riguarda i valori derivati dall’analisi cefalometrica 3D effettuata sulle scansioni del volto esiste una differenza statisticamente significativa (P<0.05) fra i valori di dimensione verticale superiore a tempo 0 e a 6 mesi di osservazione; tra tali valori di dimensione verticale totale osservati a tempo 0 e a 12 mesi di osservazione; tra i valori di proiezione mascellare osservati a tempo 0 e a 6 mesi di osservazione. Esiste una correlazione positiva tra i valori dell’angolo goniaco inferiore rilevati dall’analisi cefalometrica 2D e quelli rilevati dall’analisi cefalometrica 3D.
L’utilizzo della scansione 3D del volto come mezzo diagnostico non invasivo per la valutazione dei tessuti molli e, sulla base di questa, per la formulazione di diagnosi scheletrica potrebbe ridurre notevolmente il ricorso a radiografie tradizionali. L’analisi cefalometrica basata su scansioni 3D del volto può rappresentare una valida alternativa diagnostica “radiation free” in campo ortodontico, in quanto è una metodica semplice, con un tempo di acquisizione dei dati molto breve, a costo biologico zero che consente al clinico di valutare e monitorare nel tempo la direzionalità di crescita.
Le “sei chiavi” hanno stabilito in maniera chiara e precisa, quali fossero le caratteristiche ottimali per un occlusione ideale, come l’inclinazione e l’ angolazione dei denti, il rapporto molare, la curva di Spee appena accentuata, i punti di contatto precisi e l’assenza di rotazioni. Oggi sappiamo che le 6 chiavi, pur esaurienti, mancano di un informazione basilare, la larghezza e lunghezza dell’arcata.
La forza della Filosofia 6 Elementi e la sua unicità, sta nel fatto che i 6 Elementi danno la possibilità di formulare una Diagnosi precisa e semplice, con misure espresse in mm (e non in gradi) e utilizza punti di riferimento cefalometrici non intracranici e quindi facilmente individuabili. Non è più necessario infatti individuare una serie di punti e linee, intracraniche, con le ovvie difficoltà che questo comporta, basti pensare al Porion, all’Orbitale, al punto A e a tutti quegli altri punti utilizzati dalle diverse analisi tradizionali, che di colpo, diventano inutili.
La posizione antero-posteriore ottimale viene determinata analizzando il profilo del paziente e misurando l’inclinazione della fronte. Si era reso conto che, trattando le malocclusioni secondo le 6 chiavi, si potevano ottenere bocche “perfette” dal punto di vista occlusale ma che potevano non essere in armonia con il viso del paziente.
Sebbene i materiali protesici e i flussi di lavoro digitali siano evoluti in modo esponenziale, la determinazione del VDO rimane uno dei compiti più sfuggenti nella pratica clinica. Nonostante un secolo di ricerca, non esiste ancora un metodo "accurato" o infallibile per valutare il VDO nei pazienti edentuli. Una comune misconcezione clinica è che un significativo usura dentale comporti automaticamente un VDO "collassato". Tuttavia, il corpo umano spesso impiega compensazione dentoalveolare mentre i denti si consumano, il processo alveolare subisce rimodellamento e i denti continuano a erompere per mantenere il contatto occlusale.
Di conseguenza, un paziente con denti gravemente usurati può effettivamente mantenere il proprio VDO originale. In questi casi, non stiamo "ripristinando l'altezza perduta", ma piuttosto aumentando elettivamente il VDO per creare lo spazio "restaurativo" necessario per i nostri materiali. Comprendere questa distinzione è fondamentale: stiamo cambiando la dimensione verticale per adattarci ai nostri obiettivi restaurativi, facendo affidamento sulla capacità biologica del paziente di adattarsi a quella nuova posizione.
La ricerca indica che la posizione di riposo è notevolmente fluida. Può variare all'interno di un singolo anno, o anche all'interno di un singolo appuntamento clinico di 45 minuti. Approfondimento Clinico: Poiché la posizione di riposo è instabile, fare affidamento su una singola misurazione in un singolo appuntamento è una ricetta per l'errore. Dobbiamo considerare il VDO come un intervallo dinamico piuttosto che un numero fisso.
Concetto Vecchio: Willis e Boos sono metodi affidabili. Concetto Nuovo: Questi sono marcatori ausiliari a bassa evidenza per la triangolazione. Strumenti Meccanici (Il Boos Bimeter): Sebbene storicamente significativi, i dispositivi che misurano la forza massima di morso sono ora considerati in gran parte obsoleti, poiché la presenza stessa del dispositivo spesso induce uno sforzo muscolare che distorce i dati.
Analisi Cefalometrica: Le misurazioni cefalometriche possono fornire informazioni sulle relazioni scheletriche e sulle proporzioni facciali verticali. Sebbene siano utili per identificare discrepanze evidenti, la loro correlazione con il VDO funzionale è limitata. Pertanto, la cefalometria dovrebbe essere considerata uno strumento diagnostico supplementare, in particolare nei casi interdisciplinari, piuttosto che un determinante primario.
Tecnologie Digitali: Sebbene queste tecnologie possano supportare l'analisi estetica e migliorare la comunicazione, attualmente non ci sono prove solide che possano determinare un VDO ottimale. La validazione clinica rimane essenziale. La determinazione della dimensione verticale nel paziente edentulo è una manovra fondamentale al fine di assicurare funzionalità ed estetica adeguate nella realizzazione di una protesi totale.
Le radiografie andrebbero fatte prima di qualsiasi trattamento ortodontico. Di solito consistono in una radiografia panoramica ed in un telecranio laterale del cranio. Queste indagini sono inestimabili per una diagnosi accurata e per la pianificazione del trattamento. Purtroppo forniscono solo un’immagine bidimensionale di una struttura tridimensionale, con tutti i relativi errori di proiezione, identificazione dei punti di riferimento, misurazione e interpretazione.
Negli ultimi anni, tecniche radiologiche più sofisticate e con capacità di analisi tridimensionale, possono dare all’ortodontista maggiori informazioni. L’utilizzo di dispositivi a luce strutturata permette di accedere facilmente a zone in sottosquadro, maggiore velocità di esecuzione, accuratezza e sicurezza per il paziente, evitando potenziali danni alla retina. L’utilizzo della scansione 3D del volto come mezzo diagnostico non invasivo per la valutazione dei tessuti molli può essere una valida alternativa diagnostica “radiation free”.
Nel laboratorio Francioli Ortodonzia srl, abbiamo la possibilità di poter usufruire di questo sistema di cefalometria computerizzata utilizzando il programma Nemoceph. Il VTO cefalometrico si combina con un VTO dentale che permette di fare una previsione combinata di profili e di analisi dello spazio, di valutare le estrazioni, lo stripping, le espansioni, ecc. Il STO permette di fare previsioni chirurgiche, pre-ortodontiche e pre-chirurgiche.
| Parametro | Misura 2D | Misura 3D | Osservazione |
|---|---|---|---|
Dimensione verticale superiore | Stabile T0-T12 | Aumento T0-T6 (P<0.05) | Significativo nel 3D |
Dimensione verticale totale | Stabile T0-T12 | Aumento T0-T12 (P<0.05) | Significativo nel 3D |
Proiezione mascellare | - | Variazione T0-T6 (P<0.05) | Modifica su tessuti molli |
Angolo goniaco inferiore | Correlato | Correlato | Correlazione positiva 2D-3D |
Vuoi essere nostro cliente? I - tanti - metodi empirici disponibili sarebbero, secondo alcuni Autori, accomunati tutti da un elevato grado di soggettività e variabilità. Gli Autori fanno qui una distinzione fondamentale, tra metodiche pre-estrattive, per le quali va assunto che la dimensione al tempo zero sia effettivamente quella ideale da riprodurre nella riabilitazione, e metodiche post-estrattive, stato di partenza in realtà comune, condizionato dalla perdita di punti di riferimento a livello del terzo inferiore del volto.
Nella pratica contemporanea, la necessità di ridefinire la Dimensione Verticale di Occlusione è sempre più guidata da un'epidemia globale: Usura Erosiva dei Denti (UED). Con tassi di prevalenza che raggiungono fino al 50% nei denti decidui e il 45% nella dentizione permanente, il VDO "collassato" non è più una condizione esclusiva degli anziani.
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