Il termine “multifattoriale" indica che all’eziopatogenesi della malattia concorrono più fattori: una predisposizione genetica e fattori scatenanti quali, ad esempio stimoli ormonali e/o ambientali. Il LES è una malattia che colpisce tipicamente le giovani donne; infatti il picco di incidenza si osserva tra i 15 ed i 40 anni, con un rapporto femmine-maschi di 6-10:1. Lesioni di cute e mucose sono frequenti e descrivono uno spettro molto ampio di manifestazioni possibili. Secondo la classificazione di Gilliam e Sontheimer (1981) si distinguono tradizionalmente in lesioni lupus-specifiche o lupus non-specifiche osservabili anche in altri contesti di malattia.
Tra le manifestazioni cutanee, il lupus discoide cronico (LED) mostra placche ben delimitate, eritematose e rilevate, con tendenza a evolvere in cicatrice; può essere localizzato sul volto, cuoio capelluto e tronco o generalizzato. Talvolta il LES si presenta isolato, senza segni di malattia sistemica. L’artrite, tipicamente simmetrica delle piccole e medie articolazioni, si presenta con dolore, gonfiore, calore e limitazione funzionale, ed è non erosiva nella sua forma più comune. Le leucopenie, soprattutto linfopenia e neutropenia, sono caratteristiche comuni.
L’impegno renale riguarda una percentuale significativa di pazienti (40-75%), con glomerulonefrite che può interessare parenchima, tubuli, vasi o interstizio renale. Clinicamente si traduce in alterazioni dell sedimentario urinario, proteinuria variabile fino a sindrome nefrosica, edema, ipertensione e riduzione della funzione renale. L’impegno renale può essere asintomatico, rilevabile solo mediante esami di laboratorio come l’urine-indagine e la stima del filtrato glomerulare; il dosaggio di C3, C4 e anti-dsDNA aiuta a completare l’inquadramento diagnostico.
Le manifestazioni neuropsichiatriche riguardano fino al 20-80% dei pazienti, con interessamento del sistema nervoso centrale o periferico e disturbi psichiatrici. Le manifestazioni cardio-vascolari sono riportate nel 60% dei pazienti, includendo pericardite, miocardite e, meno spesso, coronaropatie e valvulopatie. I sintomi respiratori possono essere comuni (pleurite fino al 60%), con possibile pleurite associata a versamento; la polmonite lupica può presentarsi come patologia parenchimale. Le condizioni gastroenteriche sono rare ma includono vasculite intestinale e peritonite; il fegato può essere interessato in forma epatica transitoria o come iperplasia nodulare rigenerativa, con forme epatite lupide simili all’autoimmune.
Le alterazioni immunologiche tipiche includono oltre 100 autoanticorpi descritti, tra cui ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, nonché anticorpi antifosfolipidi (aCL, anti-β2GPI) e Lupus Anticoagulant (LAC). L’ANA è rilevabile in oltre il 95% dei soggetti con LES, ma la sua positività non equivale a diagnosi definitiva; è necessario correlare con sintomi clinici e altri marker autoimmuni.
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Il trattamento del LES mira a tre obiettivi principali: induzione della remissione, mantenimento della remissione e gestione delle comorbidità e degli effetti tossici della terapia. La terapia si basa su una combinazione di farmaci: glucocorticoidi per il controllo rapido dell’infiammazione, antimalarici per modulare la risposta immunitaria, immunosoppressori per controllo severo, e in alcuni casi biotecnologici mirati. I glucocorticoidi possono essere somministrati oralmente, intramuscularmente o per via endovenosa a seconda della gravità delle manifestazioni sistemiche.
Gli antimalarici, soprattutto idrossiclorochina, clorochina e quinacrina, hanno proprietà immunomodulanti utili nel controllo dell’attività. Tra gli immunosoppressori, la ciclofosfamide è indicata per lesioni renali o neurologiche gravi; l’azatioprina è impiegata nel mantenimento della remissione; ciclosporina e tacrolimus trovano impiego nelle manifestazioni cutanee, ematologiche e renali. Le immunoglobuline sono usate endovena, in particolare per trombocitopenia. I farmaci biotecnologici hanno rivoluzionato la gestione clinica: Belimumab, anti-BLyS/BAFF, anti-CD20 (rituximab), e altri agenti mirano a componenti chiave della risposta immunitaria e delle vie citochiniche.
La terapia con probiotici è stata oggetto di studi sperimentali, con osservazioni su A. muciniphila e L. plantarum e i loro effetti sul microbiota intestinale, sull’assetto immunologico (ANTICorpi ANA) e sulle citochine; i risultati indicano una modulazione della risposta infiammatoria e una possibile relazione con la riduzione di autoanticorpi in modelli murini di LES, suggerendo un possibile supporto integrativo alla dieta o al trattamento convenzionale. Tuttavia, è necessaria cautela nell’interpretare i dati e nel trasferire le evidenze agli esseri umani.
Focus su: nefrite lupica. La nefrite lupica definisce l’infiammazione glomerulare e/o tubulare renale, con presentazioni che vanno dall’alterazione asintomatica del sedimento urinario alla sindrome nefritica o nefrosica e all’insufficienza renale rapida progressiva. Una diagnosi precoce e una gestione terapeutica adeguata sono fondamentali per ridurre la morbilità renale a lungo termine.
Diagnosi non ha un esame singolo sufficiente per definire il LES: la diagnosi si basa su un insieme di elementi clinici e di laboratorio, inclusi ANA positivi e le specificità anticorpali, i livelli del complemento, e l’esame delle urine. La biopsia renale è indispensabile in presenza di proteinuria significativa, specialmente se associata a eritrociti nelle urine, per confermare la nefrite lupica e guidare la terapia.
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I tassi di incidenza e prevalenza del LES variano in modo significativo tra popolazioni e etnie, con maggiore gravità osservata in soggetti di razza nera e asiatica rispetto a quelli di razza bianca. Fattori genetici e ormonali giocano ruoli importanti nella predisposizione femminile, che si esprime criticamente in età fertile. Tra i trigger ambientali, infezioni virali (in particolare herpesvirus come EBV e CMV), esposizione solare e fumo di sigaretta sono tra i principali stimoli, ma esiste anche una forma indotta da farmaci, nota come lupus indotto da farmaci. Il concetto multifattoriale è centrale per comprendere l’eterogeneità della presentazione clinica e la necessità di una gestione personalizzata del LES.
Riferimenti generali citati nel testo includono studi sull’incidenza e prevalenza del LES, severità della malattia tra diverse etnie, criteri di classificazione EULAR/ACR 2019, e dati su biomarcatori autoanticorpali e percorso terapeutico. La conoscenza di base sul LES si amplia con l’interesse crescente per la modulazione del microbiota e per i bersagli biologici delle terapie innovative.
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