Alcune malocclusioni sono dovute non solo ad un disallineamento dei denti, ma anche ad un’alterazione della posizione e/o della forma delle ossa mascellari in cui alloggiano i denti stessi (mandibola e mascellare superiore), e per questo sono definite “dento-scheletriche’’. Sono perlopiù determinate da uno sviluppo disarmonico dello scheletro facciale per cause genetiche, alterazioni intrinseche dei meccanismi della crescita ossea, abitudini viziate prolungate come la respirazione orale e la deglutizione atipica, traumi.
Queste malocclusioni possono provocare anomalie della masticazione e di conseguenza essere parte in causa nell’insorgenza di disturbi e dolori a carico della mandibola e delle articolazioni temporo-mandibolari, nonché di cefalea. Possono inoltre alterare la respirazione, la deglutizione e la fonazione, in un complesso rapporto di causa/effetto. Infine, molto spesso, comportano una compromissione sia del sorriso, che dell’estetica facciale, in modo particolare del profilo, tanto da essere definite anche “dismorfie facciali’’ e da poter incidere negativamente sul grado di autostima e sulla sfera relazionale.
In molti casi per la correzione ottimale di una malocclusione dento-scheletrica in un paziente adulto (che ha cioè ultimato i processi di crescita scheletrica), la sola ortodonzia non è sufficiente, ma si deve ricorrere anche ad un intervento di chirurgia maxillo-facciale. Il trattamento combinato che ne scaturisce è definito ‘’ortodontico-chirurgico'': l’ortodonzia correggerà la posizione dei denti, mentre alla chirurgia correggerà le ossa mascellari.
Possiamo quindi definire il trattamento ortodontico-chirurgico come la terapia più appropriata quando un paziente adulto, per motivi estetici e/o funzionali, decide di correggere una malocclusione dento-scheletrica severa. E’ un trattamento cosiddetto ‘’multidisciplinare’’ in quanto coinvolge due discipline diverse: l’ortodonzia e la chirurgia maxillo-facciale, o meglio una branca specifica di quest’ultima, la chirurgia ortognatica. Per questo motivo è necessaria la piena collaborazione tra l’ortodontista ed il chirurgo maxillo-facciale: entrambi devono concorrere alla diagnosi ed alla formulazione del percorso terapeutico, condividendone gli obiettivi e coinvolgendo il paziente.
Il trattamento avviene in 3 fasi: una ortodontica pre-chirurgica, l’intervento chirurgico vero e proprio e una terza fase post-chirurgica. La prima fase è definita ortodonzia prechirurgica e dura, a seconda della complessità del caso, da 6 a 18 mesi. E’ svolta dall’ortodontista, che dopo avere concordato il percorso terapeutico con il chirurgo e con il paziente, ha il compito di allineare i denti e di dare una forma corretta alle due arcate dentali.
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La preparazione preoperatoria, peggiorando nettamente la malocclusione e l’estetica, si prefigge lo scopo di ottenere la massima intercuspidazione quando i mascellari saranno chirurgicamente riallineati. E’ una procedura necessaria per eliminare l’eventuale affollamento o disallineamento dentale, per ridurre l’eventuale spazio interdentale e per correggere le eventuali rotazioni degli elementi dentari.
La seconda fase è rappresentata dall’intervento chirurgico effettuato dal chirurgo maxillo-facciale al termine dell’ortodonzia prechirurgica. Durante l’intervento, detto di chirurgia ortognatica, il chirurgo riposiziona correttamente una o entrambe le ossa mascellari (mandibola e mascellare superiore) determinando il raggiungimento di una buona occlusione dentaria e di un’equilibrata estetica facciale. L’intervento chirurgico viene eseguito nel reparto operatorio di un ospedale o di una clinica, in anestesia generale, dura 2-3 ore, e richiede una degenza di 2-3 giorni. Tecnicamente si opera all’interno della bocca, per cui non comporta cicatrici sul viso.
La terza ed ultima fase del trattamento, definita ortodonzia postchirurgica, ha lo scopo di perfezionare i rapporti occlusali tra le due arcate dentali e ha una durata media di circa 6 mesi. L’intero trattamento ortodontico-chirurgico ha quindi una durata complessiva variabile da 12 a 24 mesi.
La chirurgia ortognatica è una branca della chirurgia maxillo-facciale finalizzata al trattamento delle malformazioni scheletriche dento-facciali determinate da uno sviluppo non armonico del mascellare e/o della mandibola. Per raggiungere risultati ottimali è fondamentale una stretta collaborazione tra chirurgo maxillo-facciale e ortodontista.
L’intervento chirurgico nei pazienti che presentano disgnazie di III classe scheletrica può essere mono o bimascellare. Nel primo caso interessa solo la mandibola e si tratta generalmente di un approccio osteotomico di tipo Obwegeser-Dal Pont per creare un rapporto maxillo mandibolare di I classe scheletrica e I classe dentaria. Nel secondo caso, invece, si associa all’intervento a livello mandibolare l’avanzamento del mascellare superiore. Diversi Autori sottolineano che questo intervento comporta sia vantaggi estetici che funzionali.
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La programmazione dell’intervento chirurgico deve prevedere una stretta collaborazione tra chirurgo maxillo-facciale e ortodontista. La fase preoperatoria si conclude con la determinazione, mediante appositi software, del V.T.O. (Visual Treatment Objective) chirurgico in cui si stabiliscono le correzioni da eseguire sui singoli segmenti ossei. Gli interventi di chirurgia ortognatica prevedono un accesso endorale che consente di eseguire le singole osteotomie precedentemente stabilite in fase di programmazione.
Dopo l’intervento le due arcate dentali vengono solidarizzate tra loro per mezzo di elastici, per garantire la stabilità nel primo periodo e permettere l’adattamento dei muscoli alla nuova posizione delle ossa mascellari e dei denti. Talvolta, sempre per favorire la stabilità, tra le arcate viene lasciato un dispositivo in resina simile ad un bite denominato splint chirurgico. L’uso degli elastici e dello splint chirurgico di solito si protrae per un mese, ma entrambi possono essere rimossi dal paziente stesso per mangiare e per le quotidiane procedure di igiene orale, e poi riapplicati.
Il dolore postoperatorio è controllato bene dalla terapia farmacologica di supporto, mentre bisogna prevedere un certo grado di gonfiore del viso, che poi va esaurendosi in 3-4 settimane. Per quello che riguarda la dieta, nei primi giorni si riescono ad assumere solo liquidi o cibi frullati, poi mano a mano che procede il processo di guarigione, si può progressivamente aumentare la consistenza degli alimenti. Anche in questo caso nel giro di 3-4 settimane si ritorna ad una dieta normale.
Come tutti gli interventi chirurgici anche un intervento di chirurgia ortognatica non è scevro da rischi e complicanze: spesso si verifica una diminuzione della sensibilità agli stimoli tattili e termici che può interessare aree cutanee del viso, le gengive, i denti, la lingua o le labbra. Tale situazione nella stragrande maggioranza dei casi è transitoria e si risolve nei primi 6 mesi, ma nel 4-5% dei casi può diventare permanente, di solito in piccole aree delle gengive o delle labbra.
Talvolta le placche e le viti utilizzate come mezzi di sintesi possono determinare, anche a distanza di tempo dall’intervento, un processo infiammatorio a carico dell’osso e della mucosa che lo ricopre. Ove si verificasse devono essere rimosse. In qualche caso si può compromettere la vitalità di un dente, che dovrà poi essere devitalizzato. Anche se nella maggioranza dei casi la chirurgia ortognatica determina un beneficio funzionale, pur tuttavia in una piccola percentuale di soggetti, si possono verificare un peggioramento della funzione delle articolazioni temporo-mandibolari ed una limitazione dei movimenti della mandibola.
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Indagare l’attività muscolare dei pazienti in trattamento ortodontico-chirurgico durante tutte le fasi dell’iter terapeutico può fornire dati diagnostici non altrimenti rilevabili. Attraverso la registrazione dell’attività muscolare, tramite l’utilizzo di apparecchiature elettromiografiche e elettrognatografiche, dei movimenti mandibolari, del bite force e dei contatti occlusali è possibile ottenere parametri oggettivi che possano quantificare i miglioramenti funzionali ottenuti grazie ai suddetti trattamenti.
Con l’utilizzo dell’elettromiografia di superficie è possibile calcolare l’attività dei muscoli masticatori (temporali anteriori destro e sinistro e masseteri destro e sinistro) attraverso lo svolgimento di alcuni esercizi. Si è quindi calcolato l’indice POC (coefficiente percentuale di overlapping) che rappresenta la percentuale di sovrapposizione dell’attività muscolare dei muscoli omologhi con un range tra lo 0% (completa asimmetria nella contrazione dei 2 muscoli pari) e il 100% (perfetta simmetria).
Gli esami elettromiografico ed elettrognatografico sono stati effettuati nelle seguenti fasi: a inizio trattamento (t0); al bandaggio (t1); il giorno precedente l’intervento (t2); al posizionamento del blocco intermascellare (t3); alla rimozione del blocco intermascellare (t4); alla rimozione dello splint (t5); a fine trattamento (t6); al primo controllo a distanza (t7). Ogni esame è stato eseguito dallo stesso operatore con le stesse apparecchiature e con la medesima procedura.
Da quanto emerge, analizzando i dati ottenuti dagli esami elettromiografici ed elettrognatografici eseguiti in ogni appuntamento, è possibile stabilire come vi siano a inizio trattamento dei valori elettromiografici ed elettrognatografici ridotti rispetto a quelli ottimali, ma comunque compresi all’interno di un range di normalità. Dopo l’inizio della terapia ortodontica, si è assistito a una progressiva diminuzione di tali valori che hanno raggiunto il loro minimo subito dopo l’intervento chirurgico. In fase post-operatoria si è verificato un graduale aumento di tali valori.
In generale, quindi, si può affermare che il trattamento ortodontico pre-chirurgico comporti una diminuzione dell’efficienza muscolare, mentre il riassestamento muscolo scheletrico dentale successivo all’intervento provoca nel tempo un aumento e un miglioramento finale dell’attività muscolare. Si può anche osservare che l’organismo mette in atto una sorta di equilibrio compensatorio alla disgnazia tale per cui i valori iniziali, sebbene non ottimali, rientrano in un range di normalità.
Nello specifico, è possibile evidenziare come il valore del POC decresca da 82 fino a 73 (registrato il giorno prima dell’intervento), per poi aumentare fino a 87 a fine trattamento. Valori simili e con lo stesso andamento sono stati ottenuti dai muscoli masseteri sinistro e destro durante gli esercizi di serramento, sia con l’interposizione dei cotoni sia senza. Inoltre, è possibile apprezzare l’andamento dei valori di apertura e protrusione della mandibola. Rispetto, infatti, a valori iniziali di 34 mm (apertura) e 4 mm (protrusione) non vi è un miglioramento significativo a fine trattamento quanto invece una situazione molto simile a quella iniziale, se non addirittura una leggerissima diminuzione di questi valori.
Numerosi Autori, infine, confermano che l’elettromiografia superficiale dei muscoli masticatori e l’elettrognatografia rappresentano una metodica estremamente valida e ripetibile nel riportare l’assestamento funzionale dell’apparato stomatognatico, fornendo dati riguardanti quei muscoli in grado di esercitare la forza necessaria per permettere i movimenti di apertura, protrusione e chiusura.
La soluzione chirurgica non rappresenta l’unica opzione, ma in determinati casi si rivela la scelta giusta per risolvere definitivamente problemi invalidanti. Il gruppo “Articolazione Temporo Mandibolare e casi complessi Maxillo-facciali” è una community di persone nata con lo scopo di condividere le testimonianze dei pazienti, per fornire una risposta a dubbi e domande frequenti, con il prezioso intervento di medici specialisti del settore Maxillo-Facciale.
Stare bene a 10 anni dall’intervento: a 10 anni dall’operazione una paziente del Prof. Piero Cascone lascia una bellissima testimonianza. I problemi legati alla disfunzione tempora-mandibolare sono spariti e la qualità della sua vita è notevolmente migliorata. Questa è la testimonianza di una paziente che, a 10 anni di distanza dall’intervento chirurgico, torna in visita dal professore che l’ha operata.
La testimonianza di Federica: Federica, giovane paziente del prof. Cascone, ci racconta la sua esperienza ad un anno esatto dall’intervento. I dolori al collo, i continui mal di testa, gli acufeni, perdita di equilibrio sono per lei solo un brutto ricordo! Dettagli. La testimonianza di Daniela: dolori alla testa, spalle, schiena, forte emicrania…il 6% della popolazione mondiale soffre di disturbi all’ATM. Tornare alla normalità è possibile! Guarda il video con la testimonianza di Daniela. Cascone ha trovato la soluzione ai suoi problemi!
Testimonianza di Emílson Sánchez Cribari: a distanza di anni, dal Brasile, ancora oggi l’ex calciatore Emilson Cribari ringrazia il Professore per la maestria, la tempestività e l’umanità con cui ha trattato il suo caso. Non c’è orgoglio più grande per un chirurgo! Parlano i pazienti: guarire da una patologia ATM è possibile! A testimoniarlo è una paziente del prof. Cascone che, a 5 mesi dall’intervento chirurgico, ricorda i 13 anni di sofferenza dovuti ai problemi all’ATM.
Il mio intervento di chirurgia maxillo-facciale. Natalia: questa è la storia di Natalia, paziente del prof. Piero Cascone che per 40 anni ha sofferto all’ATM, senza ricevere una diagnosi corretta. L’esito dell’operazione e il decorso post-operatorio non hanno bisogno di descrizioni: il suo sorriso parla da solo.
Le testimonianze raccolte mostrano come, nonostante il decorso chirurgico e la fase di riabilitazione possano essere impegnativi, i benefici in termini di funzione, estetica e qualità della vita siano per molti pazienti significativi e duraturi.
Negli ultimi tempi si sta affermando un nuovo approccio al trattamento ortodontico-chirurgico, chiamato ‘’Surgery First”, in cui per prima cosa viene effettuato l’intervento chirurgico e poi l’ortodonzia. Questa metodica è resa possibile dall’evoluzione tecnologica che oggi, grazie alle nuove tecnologie digitali 3D, permette una programmazione più accurata e precisa di tutto il trattamento, sia della parte ortodontica, che di quella chirurgica.
La ‘’Surgery First’’ rispetto all’approccio tradizionale ha un duplice vantaggio per il paziente: da una parte evita il peggioramento della malocclusione e del profilo che spesso caratterizza la fase di ortodonzia prechirurgica, dall’altra accorcia di circa 6 mesi la durata totale del trattamento. Non è però ancora applicabile a tutti i tipi di malocclusioni.
È frequente combinare la chirurgia ortognatica con interventi estetici o funzionali del terzo medio e inferiore del volto per ottenere un’armonia completa del profilo. Esempi clinici includono interventi combinati di ortognatica e rinoplastica, rinoplastica e mentoplastica addittiva o riduttiva, e profiloplastiche integrate con rimodellamento della punta nasale e mento.
Interventi come la rinosettoplastica primaria in tecnica chiusa, settoplastica funzionale, gibbotomia e rimodellamento della punta con sua proiezione rotazione e riduzione del volume vengono utilizzati per ripristinare proporzioni e armonia facciale in pazienti con gibbo e mento sfuggente. In molti casi si riportano risultati post-operatori documentati a 1 mese, 2 mesi, 4 mesi e oltre, con recuperi estetici e funzionali soddisfacenti.
In tutti questi casi si può ottenere un miglioramento sia funzionale sia estetico incidendo positivamente sul livello di benessere psico-fisico. In particolare il corretto riposizionamento dei denti e delle ossa mascellari porterà ad un miglioramento della masticazione in primis, ma anche della respirazione, della deglutizione e del linguaggio. Dal punto di vista psicologico miglioreranno il grado di autostima e la qualità delle relazioni interpersonali.
La soluzione chirurgica, accompagnata da un percorso ortodontico e da adeguata informazione e supporto, può trasformare condizioni invalidanti in storie di successo e recupero del benessere quotidiano, come dimostrano numerose testimonianze di pazienti operati e seguiti a lungo termine.
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