I fluorochinoloni sono una classe di antibiotici a largo spettro che viene utilizzata per trattare numerose infezioni. La scoperta dei fluorochinoloni suscitò un immediato entusiasmo per via del loro ampio spettro d'azione; entusiasmo che, pur tuttavia, è andato via via smorzandosi a causa della comparsa di fenomeni di resistenza e della scoperta di problemi in merito alla loro sicurezza d'uso (informazioni più approfondite sono riportate nei capitoli dedicati "Tossicità" e "Resistenza").
I principi attivi appartenenti al gruppo dei fluorochinoloni sono molti, tuttavia, alcuni di essi non vengono più impiegati in terapia a causa dei fenomeni di tossicità emersi dopo la loro immissione in commercio. I fluorochinoloni si dividono in 2 gruppi, sulla base dello spettro antimicrobico e della farmacologia:
I fluorochinoloni includono: Ciprofloxacina, Delafloxacina, Gemifloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina.
In Italia al momento attuale i fluorochinoloni autorizzati sono: ciprofloxacina, levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina, pefloxacina, prulifloxacina e rufloxacina.
I fluorochinoloni possono essere assunti per via orale e alcuni possono venire somministrati per via endovenosa oppure sotto forma di colliri o gocce auricolari. A seconda dei casi, i fluorochinoloni possono essere somministrati per via orale, per via parenterale, per via inalatoria, per via oculare (collirio, unguento oftalmico) o auricolare (gocce auricolari). I medicinali contenenti fluorochinoloni possono essere dispensati solo dietro presentazione di apposita ricetta medica. In funzione della formulazione farmaceutica e del tipo di principio attivo contenuto nella specialità medicinale, la ricetta medica può essere ripetibile oppure limitativa (vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o specialisti).
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I fluorochinoloni agiscono interferendo con il DNA all’interno dei batteri, determinandone la morte. I fluorochinoloni espletano la loro azione battericida inibendo l'attività di due enzimi fondamentali per la replicazione cellulare: la DNA-girasi e la topoisomerasi di tipo IV. Si tratta di enzimi coinvolti nei processi di superavvolgimento, disavvolgimento, taglio e saldatura del DNA batterico. I fluorochinoloni mostrano una capacità battericida concentrazione-dipendente dovuta all'inibizione dell'attività della DNA-girasi e della topoisomerasi, enzimi essenziali per la replicazione del DNA batterico.
I fluorochinoloni sono attivi nei confronti di:
I fluorochinoloni più vecchi hanno una scarsa attività contro gli streptococchi e gli anaerobi. I fluorochinoloni più recenti hanno un'attività affidabile contro gli streptococchi (compresi Streptococcus pneumoniae con ridotta sensibilità alla penicillina) e alcuni anaerobi; la moxifloxacina in particolare è attiva contro gli anaerobi obbligati clinicamente più significativi.
La delafloxacina, il più recente fluorochinolone, è il fluorochinolone a più ampio spettro con attività contro batteri Gram-negativi, tra cui Pseudomonas aeruginosa, batteri Gram-positivi tra cui lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) e i patogeni atipici del tratto respiratorio, e anaerobi.
I fluorochinoloni non sono più consigliati per il trattamento empirico della gonorrea a causa dell'aumento delle resistenze in tutto il mondo. Tuttavia, una singola dose di ciprofloxacina è altamente efficace nel trattamento delle infezioni gonococciche causate da ceppi di N. gonorrhoeae che sono sensibili all'antibiotico.
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Dopo somministrazione orale e parenterale, i fluorochinoloni si distribuiscono ampiamente nella maggior parte dei liquidi extracellulari e intracellulari e si concentrano nella prostata, nei polmoni e nella bile. La maggior parte dei fluorochinoloni viene metabolizzata nel fegato ed eliminata nelle urine, in cui raggiunge livelli elevati. La moxifloxacina viene eliminata soprattutto per via biliare. L'assorbimento orale viene diminuito dalla contemporanea somministrazione di cationi polivalenti (alluminio, magnesio, calcio, zinco, e preparati di ferro).
I batteri sono in grado di sviluppare resistenza sia ai fluorochinoloni che ai chinoloni. Poiché l'utilizzo dei fluorochinoloni è aumentato, si sta sviluppando la resistenza tra Enterobacterales, P. aeruginosa, S. pneumoniae, e Neisseria spp, specie ai vecchi fluorochinoloni.
I fluorochinoloni hanno un black box warning (avvertimento inquadrato di nero della FDA) perché sono stati associati a gravi reazioni avverse invalidanti e potenzialmente irreversibili che si sono verificate insieme, tra cui:
Dal momento che i principi attivi rientranti nel gruppo dei fluorochinoloni sono molteplici, risulta difficile effettuare una lista esaustiva di tutti gli effetti collaterali che possono manifestarsi durante la terapia con questo tipo di antibatterici, poiché potrebbe esserci una certa variabilità da principio attivo a principio attivo. Analogamente a quanto detto per gli effetti collaterali, anche le controindicazioni potrebbero variare in funzione del principio attivo preso in considerazione.
Le controindicazioni comprendono:
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La delafloxacina non sembra causare un prolungamento significativo dell'intervallo QT. I fluorochinoloni sono stati tradizionalmente controindicati nei bambini in quanto possono causare lesioni cartilaginee se le cartilagini di accrescimento sono aperte. Tuttavia, molti esperti, tra cui l'American Academy of Pediatrics (AAP), mettono in dubbio questo punto di vista poiché le prove sono deboli, e raccomandano di prescrivere i fluorochinoloni come antibiotico di seconda linea e limitarne l'uso a poche situazioni specifiche quando non ci sono alternative ragionevoli.
Studi sulla riproduzione animale con fluorochinoloni mostrano alcuni rischi. I dati relativi alla gravidanza nell'uomo sono limitati. I fluorochinoloni devono essere usati in gravidanza solo se il beneficio clinico supera il rischio e un'alternativa più sicura non è disponibile. I fluorochinoloni passano nel latte materno. L'uso durante l'allattamento non è raccomandato.
Molti fluorochinoloni più recenti sono stati ritirati dal mercato statunitense a causa della loro tossicità quando somministrati per via generale; essi comprendono trovafloxacina (a causa di grave tossicità epatica), gatifloxacina (a causa di ipoglicemia e iperglicemia; rimane disponibile negli Stati Uniti come preparazione oftalmica), grepafloxacina (a causa della tossicità cardiaca), temafloxacina (a causa di insufficienza renale acuta, epatotossicità, anemia emolitica, coagulopatia, e ipoglicemia), e lomefloxacina, sparfloxacina, e enoxacina.
È necessario ridurre la dose, eccetto che per la moxifloxacina, nei pazienti con insufficienza renale. I fluorochinoloni più vecchi vengono normalmente somministrati 2 volte/die; gli ultimi e le forme a rilascio prolungato di ciprofloxacina vengono somministrati 1 volta/die.
La famiglia dei fluorochinoloni, ad esempio, viene spesso prescritta per il trattamento di infezioni delle vie urinarie e delle prime vie respiratorie. Molti dei principi attivi citati nella nota di AIFA sono stati per decenni largamente utilizzati proprio per la cura di cistiti e bronchiti. Non è un caso che l’Agenzia abbia invitato tutti i medici prescrittori a non avvalersi di questi farmaci per trattare infezioni non gravi come faringite, tonsillite e bronchite acuta e per le infezioni da lievi a moderate incluse la cistite non complicata.
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è molto importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il rischio di reazioni avverse gravi è stato ulteriormente confermato da una revisione della banca dati EudraVigilance dell’EMA, che ha registrato, in 21 anni, 426 segnalazioni di reazioni invalidanti a fluorochinoloni o chinoloni, caratterizzate da una durata uguale o superiore ai 30 giorni. Le reazioni più comuni, pari al 30% del totale, coinvolgono il sistema muscoloscheletrico e includono tendiniti, dolori articolari, neuropatie.
Alla luce delle più recenti evidenze, è evidente che i fluorochinoloni devono essere considerati antibiotici di seconda linea, il cui uso è giustificato solo in condizioni selezionate e sotto sorveglianza clinica. Poiché l'utilizzo dei fluorochinoloni è aumentato, si sta sviluppando la resistenza tra Enterobacterales, P. aeruginosa, S. pneumoniae, e Neisseria spp, specie ai vecchi fluorochinoloni. Tuttavia, i fluorochinoloni hanno molti usi clinici.
| Farmaco | Note principali |
|---|---|
| Ciprofloxacina | Ottima attività su Pseudomonas; disponibile orale/EV |
| Levofloxacina | Buona attività respiratoria contro S. pneumoniae |
| Moxifloxacina | Eliminazione biliare, attività su anaerobi |
| Delafloxacina | Ampio spettro: Gram-negativi, Gram-positivi (incluso MRSA), anaerobi |
| Ofloxacina / Norfloxacina | Fluorochinoloni più vecchi, usati storicamente per IVU e altre infezioni |
Per maggiori informazioni, consulta la pagina dedicata sul sito ufficiale dell'Agenzia Italiana del Farmaco. I medici devono informare i pazienti di interrompere immediatamente il trattamento al primo segno di effetti indesiderati gravi e valutare alternative terapeutiche quando appropriate.
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