Il controllo dei vettori biomeccanici e l’ancoraggio stabile sono la chiave del successo del trattamento ortodontico. Le miniviti ortodontiche o anche dette TADs (Temporary Anchorage Devices) sono piccoli dispositivi in titanio che vengono posizionati nell’osso mascellare o mandibolare per un periodo di tempo limitato al fine di migliorare il controllo del movimento dentale, riducendo la dipendenza dai denti naturali come ancoraggio.
Le microviti hanno rivoluzionato il trattamento ortodontico offrendo nuove possibilità terapeutiche per i pazienti con esigenze specifiche. Possono essere posizionate strategicamente per aiutare a spostare singoli denti o gruppi di denti, offrendo punti di appoggio per movimenti ortodontici difficili. Questa tecnologia consente anche di preparare spazi precisi per eventuali impianti futuri.
Le miniviti nascono come evoluzione ultima di questi dispositivi al fine di velocizzare la terapia e minimizzare gli svantaggi sia delle tecniche ortodontiche tradizionali sia degli altri sistemi di ancoraggio intraorale. Le miniviti, anche perché di dimensioni ridotte, sono molto ben tollerate dal paziente adolescente e adulto. Il loro utilizzo prevede protocolli chirurgici standardizzati per l’inserimento che richiede la collaborazione tra ortodontista e chirurgo orale.
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Le miniviti hanno una dimensione molto ridotta rispetto agli impianti protesici, il loro diametro varia da 1.2 mm a 2 mm e la loro lunghezza varia dai 6 mm ai 12 mm a seconda della posizione di inserzione e al loro scopo di utilizzo. Molte sono le miniviti presenti sul mercato, ognuna con caratteristiche di design diverse, ma le componenti principali di ogni minivite sono: la testa, il collo e il fusto.
La testa è la porzione più coronale della minivite, che sporge al di fuori dei tessuti dopo che la minivite è stata inserita nell’osso. Può avere diverse fogge: liscia, sferica, a forma di bracket eccetera, presentare sottosquadri o fori e avere tagli singoli o a croce sulla superfice superiore. Il collo è la porzione che connette la testa al fusto: può essere di diverse lunghezze per meglio adattarsi agli spessori dei tessuti in cui la minivite è inserita; nella maggior parte dei casi è liscio, per ridurre il ristagno di placca. Il fusto della minivite può avere una geometria conica o cilindrica e presenta su di esso le spire che all’interno dell’osso offrono resistenza alle forze assiali e longitudinali.
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Oggi esistono microviti osteointegrabili con superficie rugosa. La presenza sul mercato di miniviti con superficie intraossea liscia deriva dalla necessità di ridurre l’osteointegrazione, facilitando la rimozione alla fine del loro utilizzo senza causare stress che potrebbero fratturare il dispositivo o richiedere interventi chirurgici invasivi. Il titanio è un materiale con una proprietà unica e fondamentale per l’odontoiatria moderna: l’osteointegrazione.
Per ridurre al minimo i rischi correlati all’applicazione delle miniviti bisogna valutare e selezionare attentamente i pazienti che soddisfano i requisiti necessari per l’utilizzo di questo dispositivo. Le miniviti ortodontiche sono state approvate dalla US Food and Drug Administration (FDA) per soggetti adulti e adolescenti (con età superiore ai 12 anni), mentre sono sconsigliate nei fumatori e nei soggetti che presentano disfunzioni del metabolismo osseo.
Una corretta igiene orale è indispensabile per minimizzare le complicanze a carico delle miniviti. È punto chiave per il buon esito della terapia il mantenimento igienico durante il follow up. Nei primi 7 giorni è consigliabile eseguire sciacqui con collutorio, o applicare gel a base di clorexidina allo 0,12%. Si può procedere alla pulizia della testa della vite con uno spazzolino normale, durante le consuete procedure di igiene domiciliare.
Per eventuali problemi di discomfort o lievi sintomatologie algiche si può intervenire somministrando ibuprofene o un suo equivalente, e in genere non è necessario l’utilizzo di antibiotici. Un controllo periodico verrà eseguito dall’odontoiatra che segue il caso fino al momento della rimozione dell’apparecchiatura.
La capacità di ritenzione intraossea delle miniviti non dipende dall’osteintegrazione, come avviene per gli impianti protesici, ma dalla “ritenzione meccanica” o “ritenzione primaria”. Questo processo si verifica grazie alla compenetrazione dell’osso tra le spire della minivite, creando un serraggio stretto tra osso e dispositivo. Grazie alla ritenzione primaria, le miniviti non necessitano di un periodo di osteointegrazione prima di essere utilizzate e possono essere “caricate” immediatamente dopo l’inserimento.
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Sebbene il carico immediato riduca i tempi di trattamento, può presentare svantaggi biomeccanici. È stato riscontrato che le miniviti caricate immediatamente non offrono un ancoraggio stabile in modo assoluto, poiché tendono a tippare e, quindi, a piegarsi e a spostarsi. L’entità di questi spostamenti dipende dalle caratteristiche anatomiche del sito di inserimento: in generale, nelle zone con una corticale più spessa, i movimenti sono minori rispetto alle zone con una corticale più sottile.
La scelta del sito di inserimento della minivite deve basarsi sulle necessità biomeccaniche ortodontiche e sull’anatomia specifica del paziente. È essenziale valutare l’andamento delle bozze corticali per stimare l’affollamento apicale e lo spazio disponibile per il clinico. Queste informazioni devono essere confrontate con i dati forniti dagli esami radiografici, che possono essere tradizionali (OPT o radiografia endorale) o più specifici (CBCT).
In caso di utilizzo di microviti cilindriche non autofilettanti è necessario effettuare il foro di invito con la fresa pilota. Utilizzando microviti coniche o cilindriche autofilettanti il foro di invito si effettua solo in caso di osso molto denso come alla mandibola. Tale foro va effettuato con apposita fresa mediante un manipolo riduttore (per impianti o per endodonzia). Va eseguito a basso numero di giri (500-700 giri al minuto) sotto irrigazione di soluzione fisiologica sterile preraffreddata.
Il foro inoltre va eseguito attraverso la gengiva e sempre in gengiva aderente, altrimenti la mucosa si avvolgerebbe attorno alla fresa creando una lesione dei tessuti molli. In caso di utilizzo della fresa pilota bisogna stare attenti a non surriscaldare l’osso effettuando rapidi movimenti di entrata e uscita, e a non effettuare movimenti oscillatori o permanere a lungo con la fresa nel sito che renderebbe il foro troppo grande riducendo la stabilità primaria. La fresa pilota deve essere 0,2-0,3 mm di diametro più piccola della microvite. La filettatura della microvite non va toccata con i guanti né con le pinzette.
Le miniviti palatali possono essere inserite con o senza una pianificazione pre-operatoria (inserzione guidata e manuale, rispettivamente). La procedura guidata in ancoraggio palatale sta diventando routine, anche se non ci sono ancora molti studi che ne abbiano verificato aspetti importanti come la maggiore stabilità delle miniviti, l’accuratezza del posizionamento e la riduzione di effetti collaterali. Sicuramente la procedura di inserzione guidata rende la seduta più agevole e soprattutto riduce i tempi alla poltrona.
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Un TAD guidato viene posizionato tramite una dima chirurgica progettata con sistemi CAD/CAM, che richiede una tomografia computerizzata cone beam (CBCT) e un piano digitale completamente personalizzato. Un TAD non guidato viene posizionato a mano libera con un cacciavite dritto o angolato; nella maggior parte dei casi, non è necessaria né la valutazione con CBCT né la pianificazione digitale.
I rischi connessi all’uso delle miniviti devono essere noti sia al clinico che al paziente. Le complicanze possono presentarsi sia durante il loro posizionamento sia dopo il carico ortodontico e possono avere effetti che interessano la stabilità della minivite o la sicurezza del paziente. Le più frequenti complicanze di un trattamento con miniviti risultano essere: frattura, durante il posizionamento o la rimozione, mobilità, infiammazione dei tessuti molli nel punto di inserzione.
Nel posizionamento interradicolare delle miniviti si rischia di traumatizzare il legamento parodontale o la radice dentale. Le potenziali gravi complicanze del trauma della radice comprendono la perdita della vitalità del dente, osteosclerosi e anchilosi dentoalveolare. È dimostrato che le radici dentali danneggiate dalle miniviti vanno incontro a una riparazione completa sia del dente che del legamento parodontale, in un tempo che varia dalle 12 alle 18 settimane a partire dalla rimozione del dispositivo dalla superficie.
Nel caso di frammentazione radicolare il dente può andare incontro ad anchilosi dentoalveolare. Si ricordi che nel caso di accidentale contatto con una superficie radicolare, il torque di inserzione diminuisce bruscamente sotto i 40 Ncm. Se si sospetta di aver causato un trauma, il clinico può svitare la minivite di 2 o 3 giri, decidere di spostare il sito di inserimento di qualche mm e valutare la situazione radiograficamente.
Nel caso non si riuscisse a perforare l’osso corticale durante l’inserzione, la minivite potrebbe scorrere al di sotto del tessuto mucoso lungo il periostio. Le zone ad alto rischio di scivolamento delle miniviti comprendono i piani ossei inclinati nella mucosa alveolare, come il processo zigomatico, il trigono retromolare, la mensola formata dalla linea obliqua esterna e le esostosi mascellari qualora fossero presenti. Lo scivolamento nel trigono retromolare può determinare uno dei più grossi danni iatrogeni, poiché la minivite può muoversi lingualmente nello spazio sottomandibolare o latero-faringeo, vicino al nervo linguale e alveolare inferiore.
La mucosa alveolare è sottile e tesa, e può risultare utile eseguire il foro pilota transmucoso utilizzando strumenti a bassa velocità senza la necessità di ricorrere al lembo. Lo slittamento delle miniviti può avvenire anche in regione alveolare in presenza di gengiva aderente, quando l’angolo di inserzione è troppo acuto. L’alloggiamento delle miniviti con angoli inferiori ai 30° rispetto al piano occlusale evita il contatto con le radici e aumenta l’ancoraggio corticale nella mandibola, ma può portare a un aumento del rischio di slittamento. È consigliabile inserire la minivite utilizzando un angolo più ottuso, per poi ridurre l’angolo di inserzione al secondo o terzo giro.
La lesione dei nervi può avvenire durante l’inserimento delle miniviti sul palato, sul processo alveolare vestibolare della mandibola e nel trigono retromolare. Una parte delle lesioni nervose non portano danni irreversibili; spesso comportano neuroprassia e assonotmesi, con sintomatologia transitoria e un tempo di guarigione che può arrivare fino a 6 mesi. Lesioni più gravi come la neurotmesi possono necessitare di una terapia farmacologica (con corticosteroidi), microneurochirurgia, innesti o terapia laser.
L’inserimento delle miniviti nel tavolato osseo palatale rischia di compromettere il nervo palatino maggiore che fuoriesce dal forame omonimo. Le miniviti programmate per questa zona devono essere inserite mesialmente al nervo e mesialmente al secondo molare. Se la minivite deve essere collocata nella mandibola si incorre nel rischio di ferire il nervo alveolare inferiore che scorre nel canale mandibolare. Le miniviti inserite accanto al secondo molare e al secondo premolare sono ad alto rischio di lesione involontaria del nervo alveolare inferiore.
I sintomi principali dell’enfisema sottocutaneo sono l’immediato rigonfiamento mucoso, con o senza il riscontro di crepitii. Si potrà avere anche un gonfiore cervico-faciale od orbitario, otalgia, perdita della capacità uditiva, leggero disagio, ostruzione delle vie respiratorie e necrosi alveolare interprossimale. Durante il posizionamento delle miniviti si deve controllare la mucosa alveolare retromolare, la zona vestibolare posteriore della mandibola e la regione zigomatica del mascellare. Se si prevede di effettuare un foro pilota bisogna evitare di utilizzare la pistola aria-acqua.
Nel caso insorga enfisema, il clinico potrà prescrivere un analgesico, dei risciacqui con collutorio con clorexidina e una terapia antibiotica per una settimana. Nella maggior parte dei casi di enfisema subcutaneo, è sufficiente il controllo dell’insorgenza di eventuali problemi e dello sviluppo di infezioni; il gonfiore e i sintomi si risolvono generalmente in 3-10 giorni.
La perforazione del seno nasale e dei seni mascellari può accadere durante il posizionamento della minivite nell’area degli incisivi, nel processo alveolare posteriore del mascellare e nella regione zigomatica. L’atrofia posteriore del mascellare è il fattore di maggior rischio per la perforazione del seno. Se il seno mascellare viene perforato, per il piccolo diametro della minivite, è necessario procedere alla sua rimozione. La terapia può continuare e il paziente dovrà essere controllato e seguito per il potenziale sviluppo di sinusiti e di mucocele. L’inclinazione di inserimento può essere ottenuta mantenendo l’asse della minivite parallelo al pavimento del seno mascellare.
L’aumento dello stress torsionale durante il posizionamento delle miniviti può portare alla loro deformazione o frattura, o produrre microfratture dell’osso peri-implantare compromettendo la stabilità primaria. Le miniviti autoperforanti devono essere inserite con controllo della forza adeguato (torque di inserimento consigliato tra i 30 e i 50 Ncm) in modo da garantire il massimo contatto tra osso e minivite. L’avvitamento della minivite dovrà continuare fino al raggiungimento del periostio con la porzione liscia del collo della vite, evitando sovrainserzioni. In questo modo si ridurranno gli stress torsionali al collo.
La frattura di una microvite è un’ evenienza molto rara. Più raramente un carico scorretto o eccessivo della microvite può essere causa di frattura. In caso di frattura, la microvite va rimossa con pinzette o aiutandosi con frese per osso molto sottili e con l’utilizzo di un ablatore ad ultrasuoni.
In ortodonzia, le miniviti vengono utilizzate come punti di ancoraggio scheletrico; questo può essere di due tipi: “diretto”, quando la forza è applicata direttamente dalla minivite all’unità attiva; “indiretto”, quando la forza ortodontica non passa per l’asse maggiore della minivite. Nel corso degli anni, questi dispositivi sono stati proposti per compiere moltissimi movimenti dentari: correzione dei deep bite; chiusura degli spazi d’estrazione; correzione del cant del piano occlusale; allineamento delle linee mediane; estrusioni e disimpattamento del canino; estrusione o uprighting dei molari impattati; intrusione molare; distalizzazione molare; retrazione en-masse dei denti anteriori; mesializzazione molare; ancoraggio intermascellare per la correzione delle discrepanze sagittali; correzione delle discrepanze scheletriche verticali.
L’utilizzo delle miniviti consente di raggiungere risultati difficilmente ottenibili con tecniche convenzionali e molte volte può risolvere problematiche complesse, evitando di ricorrere a interventi ben più invasivi. L’ancoraggio palatale sta diventando una tecnica sempre più diffusa in ortodonzia: tale procedura consente di avere ancoraggio pressoché totale per le distalizzazioni o mesializzazioni aumentando di molto l’efficienza delle terapie. A differenza dell’ancoraggio vestibolare, quello palatale ha il vantaggio di non interferire con il movimento dei denti (non essendo le miniviti inserite tra le radici), mentre il palato offre un’ampia zona con osso abbondante e priva di strutture vascolari e nervose di rilevo (a parte l’arteria naso-palatina).
La procedura guidata in ancoraggio palatale sta diventando routine. Il Sistema REPLICA si basa su software certificati di Classe IIa che sono Viewbox e Appliance Designer le cui funzioni vengono integrate per ottenere un sistema versatile in grado di pianificare inserzione di miniviti di ogni provenienza, con radiografie sia da cone beam computed tomography (CBCT) che da teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale. Il sistema è primariamente concepito per protocolli one-visit e utilizza al massimo le potenzialità del digitale, riducendo al minimo le fasi di lavorazione manuale e il tempo alla poltrona.
Dal punto di vista operativo, viene eseguito il matching tra la radiografia (bidimensionale o tridimensionale) e il modello delle arcate dentarie (derivato da scansione intra-orale o su modello). Una volta eseguito il matching vengono posizionate le miniviti in base alla disponibilità di osso e tipologia di dispositivo. Successivamente viene disegnato il corpo della dima e aggiunti i tubi guida con relativi analoghi virtuali; le ultime fasi della progettazione prevedono il modello virtuale con i fori per gli analoghi e la finalizzazione della dima. Sia il modello che la dima virtuali a questo punto sono pronti per la prototipazione.
È essenziale che il clinico sia esperto nel maneggiare gli strumenti necessari all’inserimento e che rispetti le modalità di inserimento, i tempi di carico e mantenga un’ottima igiene orale del paziente. I rischi e le complicanze associati all’utilizzo delle miniviti diminuiscono o non si presentano se vengono rispettate tali modalità. Nell’inserimento delle microviti bisogna tener conto di strutture anatomiche quali il nervo alveolare inferiore e l’arteria linguale alla mandibola; del seno mascellare, del nervo e dell’arteria palatina maggiore all’arcata superiore.
Per prevenire lo svitamento della microvite se si applicano catenelle elastiche alle stesse, è importante bloccarle nella testa con un po’ di composito fluido. Questo perché le oscillazioni della catenella che si possono avere quando il paziente parla o mangia si trasmettono alla microvite facendola svitare.
Premesso che la vite va inserita sempre in gengiva aderente, spesso, vista la scarsità di gengiva, si può essere costretti ad inserire la microvite a ridosso della linea muco gengivale; in tal caso si tende ad inclinare la testa della microvite di circa 45° coronalmente. Inclinando la vite in questo modo la posizioniamo più vicino alla cresta e l’avvitiamo sul processo alveolare dall’alto.
L’acquisizione del consenso è diventata momento imprescindibile nella relazione di cura e introduce per il medico un vero e proprio obbligo di informazione da svolgere secondo precisi standard comunicativi. Tale obbligazione non si esaurisce con la sottoscrizione di un modulo, ma interagendo ed effettuando una comunicazione chiara e precisa su diagnosi, prognosi, rischi e benefici del trattamento e del mancato trattamento, dopo avere analizzato le alternative terapeutiche possibili.
| Complicanza | Segni | Prevenzione / gestione |
|---|---|---|
| Trauma radicolare | Dolore, perdita vitalità, radiotrasparenza | Valutazione radiografica, svitare 2-3 giri, riposizionare, follow-up radiografico |
| Slittamento | Posizionamento sottocutaneo, perdita stabilità | Foro pilota corretto, angolo di inserzione adeguato, lembo se necessario |
| Lesione nervosa | Parestesia, anestesia, dolore | Pianificazione radiografica, evitare zone a rischio, terapia se necessaria |
| Enfisema sottocutaneo | Gonfiore immediato, crepitii | Evitate pistole aria-acqua, aspirazione, antibiotici se indicati |
| Perforazione seno mascellare | Sinusite, comunicazione oro-sinusale | Rimozione vite, controllo e follow-up |
| Frattura della vite | Incapacità di rimuovere | Rimozione con pinzette, frese sottili o ultrasuoni |
Le miniviti si rivelano di aiuto nel miglioramento del timing se le complicanze sono correttamente gestite dall’ortodontista che le utilizza. L’uso clinico accurato e la pianificazione digitale rendono la tecnica sempre più efficace e diffusa in ortodonzia.
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